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风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估,采取正确行动过程,包括风险识别、风险评估、风险的应对与控制、风险控制效果评价4个方面[1]。风险管理是一种超前管理,也直接关系到医院的信誉和效益,作为管理者不仅要教育护士认识到医疗护理行为中具有承担高风险的义务,强化风险意识,而且更重要的是加强风险管理,将工作中的高风险因素降至最低限度。危重病人呼吸道的管理极为重要,也是临床工作中最难解决的问题。自2006年8月我们将风险管理应用在危重病人的呼吸道管理中,预见性地对病人进行护理,效果满意,现报告如下。
1临床资料
本组116例,均为我科诊断明确的颅脑损伤病人,其中男108例,女8例;年龄30～65岁;均在入院后第1～2天即行气管切开,平均住院45 d。将病人分为对照组和干预组,每组58例,两组性别及年龄无显著差异。2004年10月～2006年7月收治的58例为对照组按照常规进行护理,2006年8月～2009年3月收治的58例为干预组,除进行常规护理外,还将其可能出现的风险进行识别、评估找出应对措施。
2方法
2.1风险管理的识别日常护理工作中,尤其是危重病人的一些技术性操作如气管切开、插管的护理,吸痰的护理等,本身就带有一定的风险,如果遇到病人条件不理想、操作难度大,护士的技术水平未达到病人的要求,如病人入院时因抽搐,牙关紧闭,痰液或呕吐物不易吸出,往往会遭到病人及家属的指责、谩骂,使护士的工作压力随之增加;另一方面,因为护士接触病人的机会最早也最频繁,言行如有不慎,也有可能造成病人或家属的不满意甚至引发护理纠纷。可以说,护理风险贯穿于护理过程中的每一个环节,有时即使是极为简单,或看似微不足道的临床活动都带有风险。这种高风险的工作性质使护士所承担的压力亦相应增高,当护士情绪不稳定时,失误的发生率为60%～70%。
2.2风险管理的评估
2.2.1危重病人由接诊护士填写病人首次“评估单”填写中要求护士在该病人存在的护理风险内容后打钩,并提出相应的预防措施。表格中涉及的护理风险项目按照风险发生的概率和风险后果的严重程度分为一类风险和二类风险。
2.2.2护士根据风险等级划分原则确定护理风险等级具体原则为:存在一类风险或存在二类风险3项以上为一级风险病人,存在二类风险且在3项以下者为二级风险病人。
2.2.3评估单的有效时限为1周每周在护理查房中要求病房责任护士对所属病人上周的护理风险预防的效果进行评价,并重新对现存的护理风险进行评估。
2.2.4交接班时应注意的问题临床班护士在进行交接班时要求对病区内存在高护理风险的病人做到了解风险项目,掌握风险的预防措施,预防护理风险的发生。
2.3风险管理的应对与控制
2.3.1确定风险管理小组由科护士长、护理组长成立风险管理小组,加强对风险控制措施落实情况的检查和督导。从急救器械及物品管理、危重抢救质量管理、急救护理技术操作培训、护理记录、交班检查和护患纠纷、投诉处理等方面进行质量控制。采取抽查与每日有重点跟班检查,对制度落实不到位的情况要求及时整改,每周护理会进行点评。鼓励护士如实呈报风险事件,形成双向反馈机制。
2.3.2选择最佳的气道湿化方法气管插管与气管切开是一种非生理性手术,丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体的加温、湿润和过滤的生理作用,造成管腔内分泌物黏稠、痰痂阻塞管腔,影响正常的呼吸功能,同时也易导致细菌侵入而致感染,因此气道湿化护理显得尤为重要。①对待危重病人气管插管与气管切开,要采用小雾量、短时间、间歇雾化法,这样可达到局部预防、治疗感染的目的,湿化液采用生理盐水加庆大霉素。②生理盐水纱布湿敷气管套管外口用双层无菌纱布在生理盐水中浸湿遮盖于气管套管外口,干后及时更换,可增加吸入空气的湿度,还可以减少尘埃的进入。
2.3.3有效的排痰如发现咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有 音、血氧饱和度下降等可进行吸痰,当患者颅内压较高时应缩短吸痰时间,一般吸痰不超过15 s,吸痰管不能插入过深以免剧烈刺激引起颅内压升高。①吸痰前,应给予充分的吸氧,否则气管内吸痰将导致低氧血症。②吸痰时,吸痰管进入气管内吸痰,一经退出气管插管外,不再重新插入吸痰;严格执行无菌操作,减少感染机会,保证进入气道内导管无菌。③吸痰技术要熟练,动作轻柔,选择粗细适宜的吸痰管,管径为气管插管直径的1/2,有利于空气进入肺内,以免过度负压而致肺不张。另外定期进行翻身扣背也是预防肺部感染最有效的措施,病情允许下一般采取1次/2 h。
2.3.4加强技术培训对于危重病人要做到心中有数,及时观察病人的生命体征和病情变化情况;如气管插管的护理、如何给病人进行吸痰操作、肺部用听诊器听是否有音等一系列护理操作,都要对每一名护士进行培训,加强自身的业务水平,提高自身的护理操作能力。
2.3.5加强有效沟通 改善服务态度,掌握沟通技巧。及时告知家属病人面临的风险,使他们理解可能发生的危险,接受和承担风险。解释病情要科学,签字手续要完善,执行制度要严格,说话做事要谨慎。同时,加强与临床辅助科室及各专科病房的有效沟通,减少送检、转运过程中的风险,安全移交病人。
2.4风险管理的效果两组病人护理质量情况比较(表1)。
3体会
1)护理安全是高品质护理的基本要求,必须让护士对护理行为所承担的风险有根本的认识,在工作中随时保持“警惕”,才能保障护理行为的安全性。
2)通过风险管理在危重症病人呼吸道护理的应用,可以帮助护士确立护理重点,提高护理工作效率,同时也提高了护理质量和满意度;护士主动提高了风险防范意识,将“怕出问题”提升到能够积极思考“哪里可能出现问题”的认识层次上[2]。在具体工作中做到防微杜渐,真正体现了护理行为的安全保障。
总之,风险管理的应用,促进了护士护理风险防范能力的提高,有效降低了护理风险,避免了差错的发生。
参考文献
[1]林菊英.医院管理学・护理管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:167.
[2]骆书秀.“病房管理日记”在护理管理中的应用[J].当代护士,2006,13(1):104-105.
(收稿日期:2009-03-06)
