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【摘要】目的：探讨阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗的措施及效果。方法：选取我院自2006年10月-2010年10月收治的阑尾周围脓肿患者138例，全部采取Ⅰ期手术治疗措施，观察患者的术后恢复情况及相关并发症的发生机率。结果：本组138例全部治愈，术后发生粘连性肠梗阻6例（发生率0.0435%），腹腔脓肿形成1例（发生率0.007%），切口感染3例（发生率0.0217%），无肠瘘发生。结论：阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗是一种积极可取的治疗手段 ，并且具有治疗时间短、并发症少、费用低等特点，值得临床推广。
【关键词】阑尾周围脓肿；Ⅰ期手术治疗
阑尾炎如延误诊治可发展成为阑尾周围脓肿，发生率大约为8%[1]，即使丰富经验的外科医生也颇感棘手。对于阑尾周围脓肿的治疗，以往的观念多倾向于保守治疗，大量长时间用抗生素、或同时联合中药治疗[2]，但效果不是很好而且住院时间长、易复发，最终还是需要再次手术，给患者带来极大痛苦。我院对138例阑尾周围脓肿患者行I期阑尾切除取得满意效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般临床资料：选取我院2006年10月-2010年10月收治的阑尾周围脓肿患者138例，男性87例，女性 51例，年龄13岁-78岁，平均年龄49.3岁；病程小于7天的102例，病程大于7天的36例，发病至就诊平均时间7.3天；阑尾穿孔116例，其中根部穿孔51例，体部穿孔28例，尖端穿孔37例；阑尾与肠系膜侧腹膜、肠壁间形成脓肿37例；阑尾坏疽无穿孔31例，腐烂脱落、重度坏疽18例。所有病例均有急性阑尾炎病史且发病时间大于72h，有发热、右下腹痛、血象增高，右下腹包块，入院后经CT或B超检查确诊[3]。
1.2手术方法：根据术中阑尾的病理状况的不同采取常规切除、浆肌层下切除、坏疽腐烂阑尾清除术等。阑尾根部完好者行残端荷包包埋、结扎术；残端无法包埋只能结扎的行周围腹膜、大网膜覆盖；根部浆肌层切开分离出阑尾，行根部黏膜结扎，间断缝合浆肌层或“8”字缝合；根部腐烂无法结扎包埋者可在阑尾根部盲肠壁上“8”字缝合；脓腔处常规放置腹腔双腔引流管，术后一般置管5―7d，对脓腔较大的患者，术后用甲硝唑注射液经引流管行脓腔冲洗，所有患者均给予足量有效的抗生素，必要时联用，平均应用5d。
2结果
本组138例全部治愈，术后发生粘连性肠梗阻6例（发生率0.0435%），腹腔脓肿形成1例（发生率0.007%），切口感染3例（发生率0.0217%），无肠瘘发生。
3讨论
3.1阑尾周围脓肿是阑尾炎的一种较严重的特殊病理类型，对于阑尾周围脓肿的治疗，以往由于惧怕损伤肠管及发生肠瘘所以多倾向于保守治疗，保守治疗需长时间应用抗生素，或联合中药治疗；有在B型超声下置管引流或行穿刺抽脓手术，然后择期再行阑尾切除术[4]，但可能会由于引流不畅或不彻底，导致病情反复发作，导致治疗时间可长达数月以上；也有的患者在综合治疗期间炎症无法及时控制而导致病情加重，仍需要切开脓肿引流，并且炎症日后可能复发，常导致二次手术。I期手术切除阑尾的优点是缩短疗程，消除感染源，节省治疗费用，避免保守治疗带来的并发症。因此对于阑尾周围脓肿早期行手术切除同时放置引流（硅胶管最好）是积极的有效的治疗方法。
3.2术前注意事项：临床如有右下腹疼痛或转移性右下腹疼痛，右下腹触痛可扪及边界不清包快，应首先考虑本病，B超检查右下腹有大小不等的液性暗区，提示右下腹混合包块对本病有诊断价值，中老年患者应考虑是否同时存在回盲部肿瘤的可能，阑尾肿瘤或阑尾黏液囊肿也不少见，临床诊断时应密切注意。注重一般状态及体液酸碱平衡、电解质紊乱的术前纠正，注意血压及血糖的控制，抗生素的有效覆盖时间应包括术前0.5h-1h及整个手术过程和手术结束后4 h，同时围手术期抗生素选择应从药理学、微生物学等方面综合考虑，选用针对数革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素，必要时候联合应用抗生素以有效控制感染。
3.3手术体会：（1）明确诊断，充分准备，尽早手术，麻醉要松弛。（2）切口大小适宜，尽可能采用腹直肌切口或腹直肌旁切口，那样术野显露好，便于术中探查及切口的延长，病程不长或未成年人者可采用麦氏切口。本组138例手术均采用腹直肌切口，效果满意。（3）术中操作要谨慎、轻柔，要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免水肿的肠管受到损伤；进腹时应悬吊腹膜以保护切口，迅速吸净脓液，防感染扩散；探查脓肿时要手摸心会，当脓肿壁与肠管、侧腹壁、后腹壁、大网膜粘连明显时，宜用指腹轻柔地钝性分离，沿着肠管纵向从包块的肠间隙一侧探索出脓腔壁较薄、粘连较松的地方进入，避免误伤血管和肠管。（4）尽可能寻找到阑尾并予以切除：阑尾根部完好或盲肠壁炎症水肿不太明显时行残端荷包包埋、结扎术；阑尾坏死脱落、根部坏疽、腐烂残端无法包埋的可间断缝合浆肌层或在阑尾根部盲肠壁上“8”字半荷包缝合，尽可能用炎症不明显的肠脂垂、或大网膜覆盖；将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，可减少肠瘘的发生；对少数阑尾包裹太严密的或已经腐烂的，不必牵强一定要切除阑尾，做好充分引流即可。（5）引起广泛渗血时，切忌忙乱钳夹止血，以免造成更大损伤，一般活动性出血点需结扎止血，其余用纱布压迫几分钟即可止血。（6）尽量清除腹腔坏死组织及炎性渗出物、脓液：局部渗出或脓液不多时，不用盐水冲洗，以防炎症扩散，可用纱布多次蘸净；如炎症范围大、已穿孔、术中渗出多，需用稀释的甲硝唑溶液或温生理盐水少量反复局部冲洗并吸净，清除腹腔脓液不留残余液体并放置引流，关腹时逐层冲洗腹壁切口，切口内局部注射庆大霉素等广谱抗生素，可有效地预防切口感染的发生。（7）术后采用适当支持疗法，禁食补液，合理联用抗生素可有效预防止术后并发症的发生。
阑尾周围脓肿绝大部分为大网膜及周围组织包裹形成的炎性肿块，属新鲜纤维素性粘连，因发病时间不是很长，这种粘连很容易被分开，因此切除阑尾并不困难，随着高效抗生素的使用、外科手术技术的提高及医疗条件的改善，控制术后感染的扩散已成为可能[5]，只要手术在有经验的医师细致、得当的操作下，并合理联用抗生素，是可以取得满意疗效的，术中如发现确实难以处理的阑尾，切不可盲目追求I期切除率，不妨改做引流术，也是一种积极可取的治疗方式。本组138例病例阑尾周围脓肿患者行I期切除术均取得了满意效果，术后并发症低，无肠瘘形成。因此阑尾脓肿行I期手术治疗能够及时消除感染源，避免二次手术及多次复发和脓肿、炎症肿块引起的并发症，缩短疗程、节省治疗费用，值得临床推广。
参考文献
[1] 施悦，急性阑尾周围脓肿的手术时机及处理对策，临床和实验医学杂志[J]，2007.2.6（2），86-87
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社.2005.495.
[3] 王子卫，韩文妙．阑尾周围脓肿的诊断与治疗．腹部外科，2002，15(5)：264-265．
[4] 吴龙，238例阑尾脓肿个体化治疗的分析［J］，海南医学，2005，16，（3）；4-6.
[5] 吴在德．外科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2007，496．
