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[摘要] 目的：探讨肩关节镜下治疗肩袖撕裂伤的护理配合措施。方法：总结2008年6月～2010年9月进行的31例肩关节镜下治疗肩袖撕裂伤的手术护理。结果：31例患者均顺利在肩关节镜下顺利完成手术，且术后恢复良好。结论：肩关节镜下治疗肩袖撕裂伤的护理配合，强调医护的密切配合、充分的术前准备、严格的无菌操作以及护理方法的改进等，为手术成功创造条件。
[关键词] 肩关节镜；肩袖撕裂；护理配合；护理经验
[中图分类号] R473 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（a）-115-02
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，其作用是支持和稳定肩肱关节，维持肩关节腔的密封功能，保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎[1]。肩袖撕裂是引起肩关节疼痛的最常见原因之一。肩袖修补术能有效地缓解疼痛症状，改善肩关节功能，关节镜诊断及镜下肩袖修补术已逐渐成为临床治疗肩袖撕裂的首选方法[2]。2008年6月～2010年9月，采用肩关节镜下手术治疗肩袖撕裂31例，术后恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肩袖损伤患者31例，男22例，女9例；年龄20～75岁。左肩11例，右肩20例，病程平均为13.9月。患者表现为肩关节疼痛，影响生活、工作或运动。其中27例患者（87.1％）有明显外伤病史。所有患者在术前进行X片及MRI检查，所有患者术前均进行了药物治疗及肌力锻炼等保守治疗，药物为非甾体类药物，均为经正规保守治疗6个月以上无效者。
1.2 方法
在全身麻醉（气管内插管）下，患者取沙滩椅体位，手术操作前将肩关节解剖轮廓用记号笔标出，同时标出关节镜人口，调节冲洗泵压力为40 mmHg。镜下操作，从后入口和高位前入口对盂肱关节作全面检查，并对撕裂的肩袖进行评估，确定撕裂的大小和类型。本组31例经关节镜下确诊均为冈上肌撕裂，其中新月形撕裂9例，直接残端缝合于骨面；U形撕裂15例，先以前一后方式缝合撕裂边缘，再以内―外方式将撕裂缘缝合在骨面上；L形撕裂7例，先将长的撕裂缘以前一后方式无张力缝合，再将剩余的横轴撕裂缘缝合在骨面上。
1.3 护理配合
1.3.1 术前准备
1.3.1.1 患者准备巡回护士术前l d 到病区查阅病历，咨询床位责任护士，了解患者心态与病情. 访视患者时，言行举止大方。通过术前访视，了解一般情况，对患者的生理、心理进行评估，积极寻求解决的方法，通过沟通促进患者对手术室护士的信任及对手术过程的了解，从而积极配合手术和护理，为手术后的健康恢复打下良好的基础[3]。
1.3.1.2 手术间准备此手术为一类切口手术，因此严格要求无菌，条件允许应尽量安排在100级洁净室进行手术，并尽可能安排在第一台手术，减少接台，术前2 h开启洁净设备行空气净化，并每月对手术间进行空气培养1次，以保证手术间空气质量。
1.3.1.3 专科器械和物品准备将关节镜常规器械送供应室高压蒸汽灭菌。电钻、镜头、摄像导线、光源线、刨削器手柄及导线等采用环氧乙烷灭菌和低温等离子灭菌。确保刨削刀头等其他一次性无菌用品齐全，并检查包装有无破损及是否在有效期内。准备无菌等渗冲洗液约20 000 ml。在术前1 d检查所有仪器的性能完好，保证功能正常。
1.3.2 术中配合
1.3.2.1 巡回护士配合①患者准备：严格核对患者，准确无误后接入指定手术间，将关节镜安置在患肢对侧位置，备好吸引器。于下肢侧建立一条静脉通路，以保证术中输液。②体位的摆放：全麻气管插管完成后，患者取沙滩椅体位，使患肢游离悬空，健侧上肢自然屈肘置于腹部[4]，以棉垫绷带轻固定于患侧腿部床沿，�窝放置软枕。用棉垫和宽胶布将头和下颌部牢固固定于专用头架上，患侧手术床肩板撤离，使患侧肩部游离悬空。下肢曲膝，脚下放挡脚板防止身体下滑移位。③仪器的安装与调试：将关节镜的光源、摄像、显示、图像采集系统、止血仪、吸引器安置在患者健侧，将C臂X线机、冲洗装置安置在患者患侧，地盘吸引器放在患肢下面。与器械护士相互配合，正确连接各类仪器、线缆、光导纤维、高频电刀、吸引器等，并打开电源检查是否正常运行调节刨削转速为每分钟4 000转左右，建立两路Y型灌注管接上四袋无菌等渗冲洗液，保持灌注液通畅无阻，确保关节镜视野清晰。④密切配合手术：术中观察患者生命体征，输液是否通畅。认真观察手术进程，及时快速供应台上所需物品；观察灌注管及吸引器是否通畅，灌注液不足时应及时更换，使关节腔处于充胀状态，保持术野清晰。⑤手术结束：按规程关闭所有仪器电源并归位，记录使用时间。等患者清醒，平车护送患者回病房。
1.3.2.2 器械护士配合①洗手护士术前应了解手术的目的、手术适应证、熟悉手术器械的名称、用途、配合方法等。②洗手护士提前30 min刷手，按关节镜手术常规消毒铺单、贴手术切口膜，认真检查物品是否准备齐全及器械的功能及完整性。③与巡回护士相互配合，正确连接各类仪器、线缆、光导纤维及冲水管等并检查其性能，使处于良好备用状态。④肩关节镜手术，器械种类多而复杂，整理器械，根据器械种类（手术常规器械，骨科器械和肩关节镜手术专用器械）将其分类摆放。并及时根据手术步骤、位置摆放器械，以便术中快速传递，节省手术时间，减少出血和并发症。⑤手术开始后，器械护士给术者提供小尖刀，协助术者插入镜鞘，置入关节镜，常规采用后方入路置入关节镜，直视下建立前入路。手术护士要密切配合手术进程，术中准确传递器械，注意动作轻柔。
1.3.3 术后随访
巡回护士术后48～72 h到病房访视患者：观察患者生命体征、伤口疼痛及有无红肿，了解对手术护理的满意度，搜集存在问题，以利改进工作，最后给予适当的健康指导。
2 结果
31例肩袖损伤患者均在肩关节镜下顺利完成手术，且术后恢复良好。无手术相关并发症发生。
3 讨论
3.1 严格无菌操作，避免术中感染是手术成功的基础
关节镜手术是在关节内进行，关节内感染将严重影响关节功能，所以应当从各个方面加以控制，严格掌握手术指征。术前应严格灭菌，严格无菌技术操作，如患者局部有炎症或感染灶，全身感染性疾病，须控制后再行手术。整个手术过程中， 各种手术物品的灭菌是预防切口感染的关键，尤其是在骨科手术中，应选择正确的灭菌方法，并结合科学的监测手段，才能保证达到灭菌效果[5]。对能耐热、耐湿、耐高温的器械、敷料等应采用高压蒸汽灭菌，其他物品也尽量采用如环氧乙烷、低温等离子灭菌方式 ，严格执行一次性物品的使用原则。严格控制参观人数，尽可能减少在室内来回走动或从一手术间走到另一手术间，参观者与手术医生保持≥30 cm的距离[6]。
3.2 医护密切配合及严谨的手术操作是确保手术成功的关键
关节镜手术要求严格，关节镜下手术操作与直视手术操作比较有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和运动协调上的差别，器械护士必须熟悉手术步骤、手术器械名称和用途及拆洗和安装方法，能排除仪器常见故障，术中传递器械要达到平面视觉的适应，定向和协调的适应，做到手术配合默契，可以缩短手术时间，减少伤口暴露。同时还应注意提醒医生无菌技术操作。
3.3 关节镜技术要不断改良护理程序
关节镜下治疗肩袖损伤是未来的发展方向，它不仅视野宽阔，能全面明确病因，而且创伤小，术后康复快[7]。关节镜技术作为骨科成熟的微创技术，通过设备的不断改进和手术技术的提高， 将来可应用于全身大小关节。随着它的不断应用，对手术室护士提出了更高的要求，要求不断改良护理程序、护理方法。如：在手术中发现，传统方法用一路Y型灌注管灌注冲洗，偶尔还是会有空气进入，后来改用两路Y型灌注管灌注冲洗，取得了更好的手术视野效果。为节约成本，改良铺单方式，用一次性显微镜套代替一次性防水单（防水单的价格是显微镜套的10倍）：常规铺单后，再用150 cm×200 cm显微镜套纵向剪开，铺在中单上面充当防水单，并在患肢肩关节处剪开一小洞，使患肢从中穿过，然后用医用粘贴膜将洞口处的显微镜套边缘粘贴在术野皮肤周围，防止冲洗液从洞口处渗入中单感染。
[参考文献]
[1]靳嘉昌,唐刚健,黄东,等.肩袖损伤研究概况[J].中国骨伤杂志,2003,16(8):510．
[2]姜春岩,冯华,洪雷.肩袖损伤的关节镜下治疗[J].中华外科杂志,2006, 44:249-253.
[3]张曼丽,刘蔚晴,朱丽娟.肩关节镜下松解术治疗冻结肩的手术配合[J].护理实践与研究,2010,7(9):115-116.
[4]高扬,赵蕊蕊,康晓宁.侧卧牵引体位与沙滩椅体位在肩关节镜手术中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5):15.
[5]赵辉.骨科手术中医院感染的预防及管理[J].医药论坛杂志,2007,l(2):128．
[6]龚平.骨科手术中如何预防和减少感染[J].中外医疗,2009,28(2):42.
[7]Lo IK.关节镜下治疗肩袖撕裂的现代理念[J].国外医学骨科分册,2004, 25(2):126．
（收稿日期：2011-03-17）
