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作者简介:杨志刚,男,广东省中医院血管介入科,学士,主治医师。� 【摘要】目的:探讨动脉性上消化道出血的超选择栓塞治疗的临床应用价值。方法:12例急性上消化道出血患者分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影,造影后进行超选择插管并行栓塞治疗,栓塞材料分别为明胶海绵颗粒、明胶海绵颗粒+弹簧圈。结果:11例栓塞后,30d内无再出血,无肠缺血、肠坏死等并发症,1例栓塞3d后复发出血,经内科保守治疗痊愈。结论:动脉性上消化道出血的超选择栓塞治疗创伤小,效果迅速可靠,是安全有效的诊断和治疗方法。�
【关键词】选择性;栓塞:消化道出血;介入性�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.091文章编号:1006-1959(2010)-08-2071-02
动脉性上消化道出血是临床常见的急症。选择性血管造影能快速明确出血动脉、出血部位,超选择血管内栓塞治疗可迅速止血��[1]�。近年来我院对12例上消化道出血的病人进行了血管造影和超选择栓塞治疗,现总结报告如下。�
1.资料与方法�
1.1一般资料:本组12例为男性7例,女性6例,年龄41～98岁,平均52岁。表现为呕血、反复黑便及便血。经内科保守治疗未取得令人满意疗效。9例病人介入诊疗前胃镜检查,发现为十二指肠球部出血7例,2例胃溃疡出血。均出现脸色苍白,心率加快,血红蛋白下降等症状,部分病例出现失血性休克。�
1.2治疗方法:血管造影机为美国GE Innova3100平板数字减影血管机。术前采取补液、输血等扩充血容量,维持血压,纠正休克。采用改良Seldinger穿刺技术,穿刺股动脉,置入动脉导管鞘,选择不同预塑形的4F造影导管,依次进行腹腔动脉干、肠系膜上动脉等血管造影。高度怀疑动脉分支有问题时,再超选择插管至胃左、右动脉、胃十二指肠动脉、肝同有动脉或胰十二指肠动脉等3～4级动脉开口处造影。血管造影显示末梢血管反常增粗、扩张,管壁毛糙,动脉期出现对比剂外逸、集聚或对比剂涂抹肠壁为出血阳性。出血量大时,对比剂勾勒出胃或十二指肠黏膜像,可以明确诊断为动脉出血。�
造影后我们对l2例患者进行了栓塞治疗。其中4例虽未发现明确阳性出血征象,但根据胃镜所见出血部位,相应部位血管紊乱,局部血管痉挛,也进行相应供血动脉栓塞。栓塞时导管尽可能超选择插入靶血管,如普通导管超选择插管困难,则使用微导管。插管成功后,注入明胶海绵颗粒进行栓塞,并根据情况用钢圈加强栓塞效果。�
栓塞术后严密观察病人生命体征,消化道出血情况,有无腹痛或腹部体征。常规给予制酸、胃黏膜保护剂和止血,补液纠正低血容量等内科保守治疗。�
2.结果�
12例栓塞病例中8例诊断为十二指肠球部及球后溃疡出血,使用明胶海绵颗粒栓塞后,再用2个钢圈分别在胃十二指肠动脉远端后近端加强栓塞。2例造影为胰十二指肠动脉出血,2例为胃小弯溃疡出血,均用微导管超选择插入出血动脉,用明胶海绵颗粒栓塞。胃十二指肠动脉栓塞结束后必须再行肠系膜上动脉造影,防止来源于肠系膜上动脉分支-胰十二指肠前下、后下弓动脉建立侧支供血,如造影发现侧支供血存在,有再出血可能,必须用微导管行上述动脉栓塞。11例栓塞后,30天内无再出血,无消化道缺血、坏死等并发症发生,1例栓塞3天后复发出血,经内科保守治疗痊愈。�
3.讨论�
急性动脉性上消化道出血一般出血量大,常可造成严重的失血性休克,内科保守治疗疗效欠佳,如救治不及时,可危及患者生命。�
介入治疗手术器械和影像设备以及治疗的方式对动脉性上消化道出血治疗的疗效受影响较大。上世纪90年代后期以前,使用的导管质地粗硬,难以超选择性插管,这就决定了的患者多数采用经导管灌注血管加压素,收缩病变动脉,以期达到止血的目。对于有些基础疾病较多高龄患者,局部使用血管加压素的手术风险增大而止血效果有限��[2]�。近年来随着数字平板血管机的应用,血管显示更加清晰,导管、导丝等介入器械的工艺技术改进和微导管的广泛使用,超选择至3级以上的动脉插管和栓塞技术在多数已被娴熟使用,导管尽量插至或接近病变部位(出血血管),这样既可提高止血效果、又可减少对正常血管的栓塞,保证了正常组织的供血,确保了栓塞的准确性和有效。同时降低或避免并发症的发生��[3]���[4]�。从本组病例结果看超选择栓塞对动脉性上消化道出血的治疗是安全有效的。�
对于十二指肠动脉的栓塞,我们主张采用明胶海绵粗颗粒栓塞后,再用钢圈分别栓塞远端的胃网膜右动脉和十二指肠动脉近端。因为十二指肠动脉远端是胃网膜右动脉,和胃网膜左动脉交通,这样才能保证效果。而十二指肠的毛细血管网丰富,不会发生肠坏死。本组部分病例在出血停止后复查胃镜,发现栓塞部位局部黏膜较苍白,未发现无肠缺血、肠坏死穿孔等并发症。�
内镜检查动脉性上消化道出血的患者,常呈现间隙性出血,血管造影有时不能完全显示出血征象。我们认为出血的停止或血管造影的阴性表现只是一种暂时现象,这与低血容量、缩血管药或止血剂导致短暂血栓形成有关,如不处理,一旦血压纠正,收缩的血管再扩张,则会有再发出血的可能。所以,对于造影未发现造影剂溢出,而胃镜检查已明确出血部位的患者,也进行可疑血管的超选择栓塞。�
血管内介入治疗是上消化道动脉性大出血的有效、快捷的诊断和治疗方法。可作为内科保守治疗、内镜或手术治疗的有效补充手段,而超选择插管栓塞是保证治疗效果的关键。
参考文献�
[1]殷占新,郭学刚.选择性动脉造影在消化道出血中的应用价值.中国实用内科杂志,2008,28(3):171.�
[2]李国华,武广利,杨卫宏,等.在消化道出血中DSA诊断与介入治疗的临床应用.医学影像杂志,2006,16:49-51.�
[3]何仕城,滕皋军,郭金和,等.消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗.临床放射学杂志,2002,21:976.�
[4]卢武胜,黄明亮,杨四海,等.消化道出血血管造影及介入治疗价.介入放射学杂志,2001,10(3):138-140.
