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[摘要] 目的:探讨Ⅲ度及Ⅳ度痔的手术方式及临床效果。方法:用改良外剥内扎术式治疗混合痔162例,即在传统外剥内扎术式的基础上,缝扎内痔并固定,且将切口两侧的小痔核和扩张静脉丛逐一剪除或剪破。结果:本组手术时间平均30 min,术后住院时间平均5 d。术后常见并发症:尿潴留94例(58%),肛门部疼痛125例(77%),大便带血78例(48%),术后1个月5例肛门轻度狭窄,扩肛后恢复。无大便失禁发生,无复发病例。结论:与传统外剥内扎术相比改良外剥内扎术式治疗混合痔具有术后痛苦少、恢复正常生活早、复发率、费用低、并发症少的特点,适合基层医院开展。
[关键词] 混合痔;改良外剥内扎术;肛垫保存与固定
[中图分类号] R657.18[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-178-02
痔的治疗方法很多,但发展到一定程度的痔如Ⅲ度及Ⅳ度痔(痔诊治暂行标准)仍需手术治疗。痔的手术方式较多。国内多采用外剥内扎法,在美国、日本等发达国家及国内三级医院已广泛开展肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)。其目的是尽量保留正常组织及肛垫。由于其费用昂贵,基层医院尚难开展。笔者2000年1月~2008年12月采用改良外剥内扎术式治疗混合痔162例效果满意,介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
162例中,男126例,女36例,年龄22～68岁,一般混合痔64例,环状混合痔98例。病史1～18年,主要表现为大便时内痔脱出还纳困难或同时有大便带血。其中54例曾因内痔出血接受局部硬化剂注射,30例曾接受传统外剥内扎手术,但术后复发。
1.2 手术方式介绍
采用骶管麻醉或低位腰麻,取折刀位,分别于痔核所在皮下及黏膜下注入适量肾上腺素普鲁卡因或肾上腺素生理盐水后,提起外痔皮肤自肛缘外约2 cm,向肛门锐性分离,切除或剪破痔核血管,注意避免切除过多的皮下和黏膜下组织, 分离至内痔根部后(切口成棱形,最宽处为黏膜皮肤移行处)。用可吸收线贯穿缝扎痔根部,并用同一缝线于根部稍下方黏膜进针至黏膜皮肤移行部皮下出针,使局部肛垫组织得以固定,用同样方式切除其余部位痔,最多不超过4个痔核。提起切口处皮肤、黏膜,于皮下、黏膜下清除小痔核和扩张静脉丛,并使各切口互相贯通,有明显活动性出血,用电凝止血或“8”字缝扎止血,手术结束时于肛门内置圆椎形凡士林纱布填压,1 d后拔除。
1.3 术后处理
手术当日禁食,适当输液,术日晚给予杜冷丁等肌注以止痛,以后多不需要止痛药物,术后可酌情使用抗菌药物。术后第1天即可进半流质饮食,同时可适当给予缓泻剂或痔疮片以通便,排便后每日用中药液坐盆2～3次。3 d后予神灯局部照射。
1.4 术后效果
大多数患者于术后3～5 d出院,术后第1次排便多有肛门疼痛及少量出血,数天后消失。尿潴留94例(58%),肛门部疼痛125例(77%),大便带血78例(48%),50例患者术后早期有肛门牵引感或紧迫感,均在2个月内缓解。5例术后1个月出现肛门轻度狭窄,经扩肛后缓解。11例形成肛门皮赘。门诊局麻下切除。全部患者2个月内肛门不适感完全消失,排便及排气辨别及感觉良好,未见复发病例。
2 讨论
2.1手术的彻底性
本术式采取3～4个母痔区为主棱形的切口,由于切口较长,切缘两侧皮肤、黏膜可翻起。易将两侧小痔核剥除,一般混合痔取3个切口多可将痔核处理完毕,有多个较大痔核时,采用4个切口处理。环状混合痔用本术式同样可以一次处理。由于分离彻底,同时缝扎了痔上动脉,且切口周围的小痔核可一并切除。故本术式复发率低。本组无复发,与随访不完全及随访时间不长有一定的关系。
2.2术后恢复的满意性
本组患者痛苦小,多为手术当晚使用一次止痛剂,以后不再需止痛,术后饮食恢复快,第1天即可进半流质饮食,生活可完全自理。术后第2、3天排便后如无特殊,即可出院。部分患者在术后短期内有肛门紧迫感或牵引感等排便不适,此类肛门不适,多在2个月内消失。与传统外剥内扎术比保留了较多黏膜皮瓣;与高野正博术比少了黏膜皮瓣的缝合。因此疼痛小,手术时间短。术后肛门塑形好。
2.3操作要点及体会
2.3.1本术式采用棱形切口,目的在于尽量多地保留肛管上皮及黏膜,肛管是排气的高度敏感区,对排便的控制及气便的辨别起很大作用。如肛管上皮损伤或缺损过多可导致敏感度下降,引起漏便、溢液等现象。另外也可因瘢痕的增生引起肛门狭窄,棱形切口对痔的切除无影响。游离切口两侧的黏膜皮瓣后,母痔区两侧的痔核及扩张的静丛可一并处理,且各切口黏膜皮瓣相通,易于引流及塑形。
2.3.2肛垫的保存与固定。母痔切除后,提起两侧黏膜皮瓣,用手指抵于皮瓣外侧,将侧方的痔核及血管丛逐一剪除或剪破,创面用电凝充分止血。齿线稍上方黏膜下组织称为肛垫。肛垫是关闭肛门的动力组成部分,参与协助肛门的正常关闭,有助于控便,如损伤过多,肛门的自制功能将会受到损害,可出现肛门关闭不全,导致污便、溢液等,如周围组织损伤过多,可引起Triz肌的功能受损,引起肛垫下移,日后可形成新的痔。故在剥离痔核时,需注意避免切除过多的皮下及黏膜组织,将痔根部缝扎固定。可避免传统的外剥内扎过多导致的狭窄及肛垫下移。
2.3.3术后并发症的预防及处理。本组5例术后出现肛门轻度狭窄,为早期病例切除黏膜过多所致,经扩肛后缓解,应注意尽量避免过多切除黏膜。术后局部肿胀的原因多为手术切口过短、术中止血不彻底、黏膜皮瓣宽大、引流不畅。术中应注意必要时在两切口之间切一小口以利引流。神灯照射、中药液坐盆对局部肿胀消退有促进作用。另外中药液坐盆对局部渗血有活血止血作用。笔者认为3 d后神灯照射,过早使用神灯照射有引起局部血管扩张出血的危险。肛门皮赘形成后除非手术切除,否则不能自行消除,本组8例较大皮赘患者行再次手术切除后愈合良好,肛缘平整,对于术中观看到黏膜皮瓣松弛,笔者认为常用“8”字缝合一针固定,利于止血及防止皮赘形成。
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(收稿日期:2009-05-18)
