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[摘要] 肾移植术后感染已成为影响肾移植成活率的严重影响因素。而真菌感染为术后感染的主要致病菌。早期诊断及治疗真菌感染为提高肾移植存活率的关键因素。本文就此论点进行综述。
[关键词] 肾移植；真菌感染；监测；进展
[中图分类号] R699.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2010）11（a）-011－０2
随着移植外科技术的完善、器官保存技术的进步以及免疫抑制药物的推陈出新，感染已成为仅次于心血管疾病的导致肾移植患者死亡的第二大原因[1]，而新型抗生素的使用使细菌感染发生率明显下降，真菌感染率明显上升[2]。这与早期诊断困难、预防和治疗药物局限、抗真菌药物的毒副作用大有关系[3]。本文就肺部真菌感染的早期诊断的实验室诊断指标的研究进展进行综述。
1 概述
统计学分析显示，糖尿病、移植前透析时间、排斥和他克莫司维持治疗等是引起肾移植术后发生真菌感染的危险因素。感染种类方面，据美国国家医院感染监视系统（NNIS）调查显示：最常见的真菌为念珠菌属，占85.6%，其次为曲菌属，占1.3%，其余为马拉瑟菌属、远孢子菌属、镰刀菌属和顶孢霉菌属等，占11.0%。白色念珠菌为真菌感染的最主要的病原菌，约占76.0 %[4]。目前，真菌病的诊断现状还远不能满足临床需要。
2 诊断指标最新进展
2.1 PCR在肾移植术后并发真菌感染诊断中的应用
聚合酶链反应（PCR）技术的应用是目前真菌感染诊断中最活跃的领域。Lemon KP等[5]的做法是：首先采用真菌通用引物对待检标本进行扩增，然后再采用属或种特异性引物对扩增产物进行二次扩增。最常选用的目的片段是rDNA 复合体，其亚基序列(18 S 和28 S) 相对保守，多用于设计真菌通用引物，而两个相对变异的内转录间区(ITS1和ITS2)则多用于设计种特异性引物。这一发现为曲霉种特异性探针奠定了基础。
在此基础之上，Zhao J等[6]又进一步筛选出具有临床应用价值的烟曲霉菌种特异性引物，采用巢氏PCR方法，成功地用于烟曲霉种的鉴定，可从纯培养中检出10～100 fg 的烟曲霉DNA。目前正尝试直接应用于临床标本的检测。
2.2 CD4细胞内的三磷酸腺苷的临床应用
移植术后使用大量免疫抑制剂使机体免疫处于较低状态，是引起感染的主要原因。Baratelli F等[7]和Ahmed M等[8]的研究表明使用抗体诱导者的ATP浓度较非诱导治疗者低，恢复也慢，反映了这些受者接受抗体诱导治疗时淋巴细胞急剧下降导致细胞免疫功能进一步下降。Moyer JD等[9]早在1983年就提出内源性ATP的数量可以反映细胞的活性度，Weir等也用ATP作为淋巴细胞活化的指标。最近Zhang CZ等[10]研究发现全血中的CD4细胞内ATP监测较其他方法监测体内免疫状态有较高敏感度。
吕忠等[11]的研究表明通过对ATP观察可以了解肾移植患者的免疫状况，发生感染时ATP的浓度显著下降，病情严重时下降更明显，感染控制后恢复至感染前水平。表明ATP的变化可以对肺部感染有预示和监测作用。
2.3血清半乳甘露聚糖（galactomannan, GM）和1，3-t3-D葡聚糖抗原(G试验)的检测
2.3.1概述移植受者发生的曲霉菌感染尤其是侵袭性曲霉菌病（invasive aspergillosis, IA）是引起手术失败，病死率增加的主要因素。Pferffer CD等[12]报道在器官移植受者中IA发生率为5％～15％，且病死率高达30％～70％，因此曲霉菌的早期诊断是提高治愈率、降低病死率的关键。
2.3.2 GM和G实验的临床应用 最近Pferffer CD等[12]在一项荟萃分析总结采用双重ELISA检测血清GM在诊断IA的应用价值。该研究示80％的IA病例中GM实验发现比影像发现早1周，89％比曲霉菌感染的临床诊断早14 d。该分析认为GM实验有助于侵袭性曲霉菌的诊断，实验结果具有中等准确性，阴性结果对排除诊断有很高的价值。GM是诊断肺部真菌感染合适的指标。
3 讨论
肾移植术后肺部真菌感染发生率高,诊断困难，而一旦发生治疗困难病死率高，严重影响患者的生活质量和生存时间。因此真菌感染的早期诊断及早期治疗对肾移植患者有着积极的意义。本文提到的几个诊断指标对真菌感染的诊断有很大的帮助。
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（收稿日期：2010-08-30）
