【www.zhangdahai.com--试用期工作总结】
[关键词] 妊娠相关血浆蛋白A；急性冠脉综合征；检测� [中图分类号] Q516；R54[文献标识码] A [文章编号] 1671-7562（2008）02-0135-03��
急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死，是目前导致死亡的主要病因之一。部分患者发病时没有先兆[1]，2.1% ~3.8%的心肌梗死患者在急诊科被漏诊[2]，7.1% ~15.7%的ACS患者发生再梗死,或在发病后1个月内死亡[3]。因此，诊断并预测ACS的发生是心内科医师面临的重要挑战。妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A)是一种与胰岛素样生长因子(insulin growth factor，IGF)相关的金属螯合蛋白酶，在ACS的诊断和预测方面的作用逐渐被人们认识。�
1 PAPP-A的分子结构�
非妊娠妇女血清中PAPP-A以同型二聚体形式存在，在孕妇血清中则为异构四聚体，以2∶2复合体形式存在，即由2个PAPP-A分子和2个嗜酸主要碱性蛋白前体（proform of eosinophil major basic protein，proMBP)组成。PAPP-A/proMBP复合体经裂解和羧基甲基化打开二硫键，分离为PAPP-A和proMBP两种亚基。PAPP-A本身是一种二聚体糖蛋白，由2个分子质量200 kD的多肽链以二硫键连接而成，而proMBP亚基分子质量为50~90 kD。经cDNA序列分析确定PAPP-A含�1547个氨基酸残基，杂交技术和荧光标记法已证实PAPP-A和proMBP的基因分别位于第9和第11对染色体。Qin等[4]发现与妊娠有关的PAPP-A呈单峰分布，分子质量约700 kD;而与ACS相关的PAPP-A虽也呈单峰分布，但分子质量约530 kD，从而证实循环中与ACS有关的PAPP-A和与妊娠有关的PAPP-A不同。�
2 PAPP-A与动脉粥样硬化斑块�
有资料表明与PAPP-A相关的ACS源于动脉粥样硬化斑块破裂。通过免疫组化染色方法，Bayes-Genis等[5]发现，PAPP-A在破裂及糜烂的不稳定斑块中含量丰富，且集中于偏心性纤维帽的肩部，而稳定性斑块中含量较少。Sangiorgi等[6]则发现动脉硬化斑块上的单核巨噬细胞中有更丰富的PAPP-A表达，但迄今尚无破裂的易碎斑块释放PAPP-A的直接证据。�
动脉粥样硬化斑块破裂时,血管壁中的巨噬细胞和成纤维细胞等释放PAPP-A入血中,PAPP-A在蛋氨酸-135/赖氨酸-136处裂解胰岛素样生长因子结合蛋白-4(IGFBP-4),释放IGF-Ⅰ与IGF-Ⅱ,IGF显著增强PAPP-A水解IGFBP-4的能力，IGF-Ⅰ和血管平滑肌细胞上的IGF受体结合发生信号传导,从而启动IGF-Ⅰ的一系列生物学效应,即促进血管平滑肌细胞增殖、炎症细胞释放、泡沫细胞增加及新生血管形成，加速动脉粥样硬化的形成和发展，导致血管的狭窄。另外动脉粥样硬化斑块脂质中心有纤维帽覆盖，纤维帽是决定斑块稳定性的重要因素，其主要成分为细胞外基质。PAPP-A可以消化降解细胞外基质，斑块内的PAPP-A能促进纤维帽内胶原纤维和弹力纤维降解，破坏纤维帽结构，导致斑块破裂，继发血栓形成，造成冠脉血管腔完全或不完全阻塞，促成ACS发生。�
3 PAPP-A与ACS早期诊断�
目前临床常用于诊断ACS的生化指标有心肌肌钙蛋白I或T（cTnI/T）、血清磷酸肌酸激酶（CK-MB）、血清肌红蛋白及C反应蛋白（CRP）等。cTn在不稳定型心绞痛中的敏感性较低，22% cTnT阳性，36% cTnI阳性，CRP在不稳定型心绞痛中的阳性率为65%。Bayes-Genis等[5]报道，不稳定型心绞痛及心肌梗死组的PAPP-A水平明显高于稳定型心绞痛组,取10mIU•L-1作截断值，PAPP-A诊断ACS的灵敏度为89.2%,特异度为81.3%。因此PAPP-A可用于cTn和CK-MB不升高的ACS患者的诊断,并能识别那些没有诊断出的高危患者。Qin等[7]报道在ACS患者胸痛出现后2h和30h，PAPP-A血清学水平明显升高，不稳定型心绞痛患者的PAPP-A浓度明显高于急性心肌梗死（AMI）患者。但是发现AMI患者PAPP-A的释放模式有差异，14例AMI患者在症状发作6h以内仅有4例PAPP-A浓度升高,由此看来PAPP-A作为不稳定型心绞痛的标志物比用来诊断AMI更有效，PAPP-A不能作为AMI较理想的早期标志物。�
4PAPP-A与ACS危险分层�
Lund等[8]观察了136例cTnI阴性的ACS患者,采用免疫荧光方法测定患者入院即刻和入院后6、12、24h的血清PAPP-A水平，随访6个月，研究主要终点事件包括心血管死亡、心肌梗死、血管重建。结果显示在所有患者多次测定的最高PAPP-A值中，以PAPP-�A≥2.9mIU•L-1为预测6个月主要终点事件的最佳临界值,血清PAPP-A≥2.9mIU•L-1比＜2.9mIU•L-1者发生心血管事件的危险性高4.6倍,多元逐步回归分析表明在校正CRP、年龄、性别、糖尿病、吸烟、高血压、既往心肌梗死史、充血性心力衰竭等混淆因素后，患者的最高PAPP-A≥2.9mIU•L-1是预测6个月主要不良事件的独立因子（即使是只有入院时测定的PAPP-A也能很好预测总心血管事件）。该研究结果表明，循环中的PAPP-A水平可为ACS患者提供简单有效的危险和预后评估。Heeschen[9]检测547例造影证实的ACS患者及急诊644例急性胸痛患者的PAPP-A、cTnT、血管内皮生长因子等指标，以死亡和心肌梗死为观察终点。结果显示，ACS患者PAPP-A水平升高�（＞12.6mIU•L-1）预示危险性增加，对于cTnT阴性的患者，高PAPP-A水平仍是高危因素。而cTnT、sCD40L及PAPP-A3个指标都阴性的患者心脏危险性非常低，观察30d，心血管事件发生率只有3.0%,无死亡病例，故而认为PAPP-A水平作为斑块不稳定性的标志，在ACS患者中是一项强的独立的心血管事件预测指标。�
5 PAPP-A的检测�
检测PAPP-A常用的几种方法有：（1）酶联免疫法：为目前检测抗原抗体最常用的方法，检测灵敏度可达10-9•ml-1。但酶标法本身受固相反应的制约，同时酶标显色的稳定性易受温度和酸碱度变化的影响，故酶标法并非理想的检测技术。（2）化学发光免疫法：灵敏度比放射免疫法更高，可达10-15•ml-1，采用Y啶脂（acridinium ester）作为标记物的优点是低背景噪音、化学反应简单、快速而不需要催化剂。（3）时间分辨荧光免疫（TrIFMA）、双标记时间分辨荧光免疫法：由于它具备高灵敏度和广泛的测量范围、出色的室间分析重复性、稳定可靠的商品化试剂等优点，既没有放射免疫法中的试剂问题，也没有酶联免疫法受固相反应的限制及基质底物影响的问题，是一种适合在一般实验室推广开展的分析方法[10]。不同研究之间测出的PAPP-A水平有明显的差异，这可能与取样时间、抗体、方法学、研究对象不同有关。ACS患者血浆PAPP-A水平很低，通常低于30mIU•L-1，并很快被清除[8]，因此建立敏感的免疫分析方法是必须的。�
已知PAPP-A能黏附于肝素[11]，最近才清楚确切的黏附位点和黏附机制，当基于Kryptor检测平台测定PAPP-A时，使用肝素抗凝可能导致测得的PAPP-A水平明显偏低[12]，肝素黏附于PAPP-A表面，将全部或部分掩盖位于PAPP-A分子肝素黏附区的抗原决定簇，抵消了相关抗体的黏附性。如果一个测定方法是建立在受肝素黏附性影响的抗原决定簇的抗体特异性上，此法将不适合于测定肝素化血浆或全血中的PAPP-A。血清通常是适合于免疫分析的样本，在大多数情况下也适用于PAPP-A测定，但是收集ACS患者的血清标本时必须特别小心。ACS患者通常要使用肝素抗凝，对于已使用肝素抗凝的ACS患者，测定PAPP-A时要选择不受肝素影响的实验方法。在孕妇的血浆中，PAPP-A与proMBP形成复合体，两者间通过二硫键相连，但一般ACS患者PAPP-A中无proMBP亚单位[13]，在下列情况下，适用于孕妇的PAPP-A化学发光及时间分辨荧光免疫分析方法在ACS患者身上并不恰当：（1）使用针对proMBP反应性抗体的免疫分析方法；（2）孕妇与ACS患者血清中抗原决定簇不同，而使用的仅是针对孕妇血清中PAPP-A抗原决定簇的抗体试剂[14]。�
现有研究测定的是总PAPP-A水平,即PAPP-A亚单位与PAPP-A/proMBP复合体的总和,最近发现,在正常人群中存在低浓度的PAPP-A,主要是以PAPP-A/proMBP复合体的形式存在,正常人群与ACS患者之间的PAPP-A总水平存在重叠，对ACS患者而言，如测定总的PAPP-A水平将降低测定的特异性。相比之下，在ACS患者测定游离的PAPP-A水平比测定总PAPP-A水平更具特异性，因为PAPP-A/proMBP复合体浓度的波动并没有妨碍游离PAPP-A的检测结果。如果测定ACS患者游离的PAPP-A水平，他们的PAPP-A分布与正常人群之间几乎没有重叠，因正常人游离的PAPP-A很少，可以忽略不计[15]，所以，游离的PAPP-A分布的可信区间将很少有假阳性或假阴性结果，更能满足临床的需要；有必要建立专门用于测定定量游离PAPP-A的方法。�
6 结 语�
斑块破裂与血栓形成是ACS的主要机制，在ACS的早期，斑块破裂释放PAPP-A进入血液循环，这使PAPP-A成为ACS早期诊断的标记物。至今，因为多数研究集中在PAPP-A对ACS或可疑ACS的预测价值上，PAPP-A对ACS的诊断性应用仍很有限，而联合cTn及sCD40L等指标，PAPP-A还能用来判断ACS的预后，并预测心脏不良事件。对ACS患者而言PAPP-A是一项很有前途的生物学指标，我们需要更多的前瞻性及回顾性临床研究来证实PAPP-A在ACS诊断、危险分层、治疗及随诊中的应用价值。值得注意的是，ACS患者游离PAPP-A水平增高，而目前一般测定的是总PAPP-A，这很可能导致其临床价值被低估，因为正常人与ACS患者之间的总PAPP-A水平存在部分重叠。现在急需建立一套专门用来测定游离PAPP-A的方法。�
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[收稿日期] 2007-10-09
