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【关键词】 多囊卵巢综合征；克罗米芬；治疗 目前多囊卵巢综合征在我国有着庞大的患者群，是临床上不孕患者排卵障碍的主要原因。自2006年12月至2007年5月，对53例多囊卵巢综合征克罗米芬抵抗患者采用预治疗3个月后，再进行促排卵治疗，收到了良好的治疗效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象 选择2006年12月至2007年5月在我院生殖中心就诊的多囊卵巢综合征克罗米芬抵抗患者53例。平均
年龄（27．8±5．3）岁，平均不育时间（3．2±2．7）年。诊断符合现阶段我国采用的2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学会的鹿特丹专家学会推荐的标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；③超声表现为多囊卵巢（一侧或/双侧卵巢有12个以上直径为2～9 mm的卵泡和/或卵巢体积＞10 ml）；上述3条中符合2条，并排除其他高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌激素肿瘤[1]。克罗米芬抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/月×5 d；无效后于下一周期加量，每次加50 mg/d，用至150 mg/月×5 d，仍无排卵者。治疗前排除男方因素，女性输卵管造影示输卵管通畅，无其他系统疾病，并于治疗前一周期停止使用其他促排卵药物。
1．2 方法
1．2．1 患者被诊断为克罗米芬抵抗后，肥胖患者（腰围≥80 cm）31例服用二甲双胍。瘦型患者22例服用达英－35治疗。瘦型患者于月经周期第5天或撤退出血第5天开始用达英－35（2 mg醋酸环丙孕酮＋35 ug已炔雌二醇，Schering GmbHund Co Produktions KG），1片/d，共21 d，使用3个月经周期后停药。肥胖患者服用二甲双胍（250 mg/片，上海华氏制药有限公司）0．75 g/d，连续3个月周期。第4个周期开始促排卵治疗，于月经周期第5天服克罗米芬（50 mg/片，上海衡山制药公司），50～100 mg/d×5 d，周期第9天开始用阴道超声监测卵泡发育和子宫内膜厚度，如无优势卵泡，加用尿促性腺激素针（75 IU/支，丽珠集团丽宝公司）75～150 IU/d；子宫内膜厚度＜5 mm，加用补佳乐（1 mg/片，先灵公司，德国）2 mg/d，卵泡直径达到18～20 mm，测尿LH峰为阳性时，肌内注射绒毛膜促性腺激素（5 000 IU/支，丽珠集团丽宝公司）10 000 IU，指导性生活。
1．2．2 黄体支持 排卵后给予口服益玛欣（50 mg/粒，黄体酮胶囊，浙江仙居制药公司）200 mg/d，排卵后的第14天抽血测绒毛膜促性腺激素（HCG），若妊娠，继续服用，未妊娠者停用益玛欣。
1．2．3 观察指标 治疗后促排卵情况、妊娠率、卵巢有无过度刺激等。
2 结果
31例肥胖患者治疗3个周期后，促排卵治疗72个周期，排卵29例，占93．5%（29/31），周期中成熟卵泡数1～3个，妊娠20例，妊娠率为65%，1例双胎妊娠，无流产及异位妊娠发生。2例轻度卵巢过度刺激表现，无1例发生中、重度卵巢过度刺激。
22例瘦型患者促排卵治疗33个周期，排卵21例，占91%（21/22），周期成熟卵泡数1～4个，妊娠14例，妊娠率为67%。1例孕2个月流产，无异位妊娠发生。双胎妊娠2例，3例发生卵巢轻度刺激表现。1例发生卵巢重度过度刺激，经对症处理后好转。
3 讨论
多囊卵巢综合征是育龄妇女最常见的内分泌疾病，主要表现为卵巢排卵异常和雄激素过多，其发生率为30～40%[2]。克罗米芬常作为多囊卵巢综合征的一线促排卵药物诱发排卵，虽其促排卵率可高达75%～80%，但使用6个周期的累计妊娠率却仅为40%～50%。另有报道20%～25%的妇女存在克罗米芬抵抗。
肥胖可以导致月经失调、不孕、对促排卵药物反应不良，自然周期和不孕治疗周期的受孕率均低。胰岛素增敏剂二甲双胍，可以改善胰岛素抵抗和高雄激素状态，改善卵巢局部内分泌环境，能显著降低体重，降低空腹胰岛素水平，并改善月经周期，提高排卵率，增加子宫血管血流供应，有助于改善子宫内膜的容受性，利于胚胎种植和继续发育[3]。本资料显示，31例患者经二甲双胍治疗后，促排卵治疗，排卵率达93．5%，妊娠10例，妊娠率为32%，显示了其有效性。
达英－35其主要成份醋酸环丙孕酮能竞争性结合雄激素受体而发挥抗雄激素作用。由于负反馈调节，垂体LH分泌受抑制而下降，可明显改善患者对促排卵的反应性。
本资料显示，22例患者经达因－35预治疗3个月后促排卵治疗，排卵率达91%，妊娠率为67%，显示了其有效性。
本资料考虑到肥胖患者常常存在糖、脂代谢紊乱，未给予达因－35而用二甲双胍，取得较满意临床治疗效果。
参考文献
1 The Rotterdam ESHRE/ASRM-spon sored Pcos Consensus Wordshop Group．Revised 2003 Consensus on diagnostic criteria and long-term heaeth rishs related to polycystic ovary．syndrome (Pcos)．Hum Reprod,2004,19:41-47．
2 黄荷风，郦美根．多囊卵巢综合症和高雄激素血症．中国实用妇产科杂志，2002,18（11）：647-650．
3 Practice Committee of the American Society of reproductive medicine．The evaluation and treatment of and rogen excess．Fertil Steril,2006,86:241-S247．
