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患者女，26岁，孕3产0。因停经3个月，下腹痛4 h，于2007年8年15日来院就诊。患者平素月经规律，停经60 d偶有少许阴道出血，停经74 d行B超检查胎儿生长与孕周相符。2003年6月及2005年1月各行人工流产一次。4 h前，无明显诱因突然感觉下腹撕裂样疼痛，并呈持续性，急来我院就诊。查血压90/60 mm Hg，脉搏90次/min，贫血貌，全腹肌紧张（+）、压痛（+）、反跳痛（+）、移动性浊音（-）。耻骨联合上方可闻及胎心音。B超检查提示：腹腔内大量游离液，子宫增大11．5×7．2×5．6 cm，子宫回声杂乱，可见网络状不均质回声，宫腔底部可见增强的蜕膜样组织回声，紧贴子宫左侧壁，可见胎儿羊膜腔，周围未见子宫组织。在行B超过程中，出现休克症状，故拟诊输卵管间质部妊娠破裂待排，失血性休克，急诊入院。入院后，在腰麻硬膜外联合阻滞下行剖腹探查术。术中见：子宫增大如孕12周，呈均匀增大。子宫底偏左侧可见一3×3 cm的破口，似火山口样，表面见绒毛组织嵌于破口处，破口距左侧输卵管约2 cm，双侧附件未见异常。自腹腔游离液中取出胎囊约10×7×6 cm，内可见胎儿长约7 cm。清理病灶组织后，发现子宫破口与子宫腔及双侧输卵管均不相通，行子宫修补术。术中共清理积血及血块1 800 ml。术后送病检、病理报告示：零乱子宫肌壁组织，退变绒毛，蜕膜、血块。术后诊断：子宫肌壁间妊娠破裂。
讨论
子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包裹，与子宫腔及输卵管腔均不相通，是一种罕见的异位妊娠。受精卵着床于子宫肌层的机制，目前尚不清楚，推测可能是受精卵自内膜植入子宫肌壁间，也可能是自浆膜面植入肌层。后者可能是盆腹腔的炎性反应或子宫浆膜炎性反应，致使部分子宫浆膜破坏形成缺损，受精卵游离出输卵管后，游于盆腔从子宫浆膜缺损处植入子宫肌层内，前者可能是宫腔操作造成子宫内膜损伤植入缺层。近年报道个案中，病灶绝大多数于子宫底及后壁并几乎都有宫腔操作史。临床表现基本同输卵管妊娠，表现为停经，不规则阴道出血，人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高。但当着床部位不适合孕卵发育形成枯萎卵时，HCG可能轻高升高或正常。若孕卵在宫壁中存活，子宫增大与孕周相符，发生破裂往往在妊娠中期。孕卵自浆膜面植入肌层时早期行人工流产可造成刮宫失败，自黏膜面植入子宫肌层者则行人工流产时发生大量出血。子宫肌壁间妊娠一般很难在术前诊断，绝大多数患者需经剖腹探查及术中标本肉眼所见及病检确定。
子宫肌壁间妊娠绝大多数通过手术治疗，包括子宫肌壁间妊娠破裂及妊娠物形成包裹机化等情况。手术以清除妊娠物修补子宫为原则，对子宫破损严重时，无生育要求可酌情行子宫次全切除术或全子宫切除术。对于子宫肌壁间妊娠未破胚胎已死亡的患者，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗。
