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【摘要】 目的 观察血液灌流(HP)与血液透析(HD)联合治疗重症有机磷中毒疗效。方法 将60例重症有机磷中毒患者随机分为治疗组及对照组，对照组采用常规综合治疗，治疗组在对照组基础上辅以HP + HD联合治疗。结果 经过治疗，治疗组各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在急性有机磷农药中毒治疗中，在综合治疗的基础上采用HD+HP可明显减少阿托品的用量，缩短患者昏迷时间，赢得抢救的时机，提高抢救成功率，降低死亡率，值得在临床推广。
【关键词】 重症有机磷中毒；急救；血液灌流；血液透析
急性有机磷农药中毒占农药中毒人数的80%以上［1］。HP+HD可以清除机体内源性和外源性毒物，目前已经成为临床抢救急性药物、毒物中毒的首选措施。本院自2003年1月至2008年1月对60例重症有机磷中毒患者采取常规治疗的基础上辅以HP + HD联合治疗，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例均为本院收治的重症有机磷中毒患者，男25例，女35例；年龄16~64
岁，平均42.7岁；服毒至就诊时间1~5 h；均为口服中毒，农药量50~800 ml不等；血胆碱酯酶45~600 IU；服毒种类：甲胺磷27例，乐果12例，敌敌畏10例，氧化乐果9例，1605农药2例；患者均具有不同程度的昏迷、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等急性重症有机磷中毒的特征，入院时均表现为昏迷、呼吸困难、抽搐、血压偏低、心率> 120 次/ min，瞳孔缩小、面色苍白；按照随机原则，设治疗组30例和对照组30例。两组患者性别、年龄、农药种类及临床表现比较经检验差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗及方法 对照组：患者入院后给予常规彻底洗胃、清洗污染皮肤、导泻、静脉使用氯磷定、阿托品及机械通气等内科综合治疗，酌情输注新鲜血液等生命支持治疗，视患者病情行气管插管呼吸机给氧和心电监护等综合治疗；治疗组：在对照组基础上行HP和HD，取桡动脉和肘正中静脉穿刺或股静脉穿刺插管建立血管通路，炭肾在前，透析器在后，用生理盐水、肝素盐水(36 mg肝素加500 ml生理盐水) 各1000 ml冲洗灌流器并完全排气。肝素首次剂量为1.0~2.0 mg/kg，以后每半小时给予8~10 mg维持，有出血倾向者无肝素治疗。用碳酸氢盐透析液，血流量150~200 ml/min，透析液流量500 ml/min。根据病情进行超滤，超滤开始2000 ml/h，肺水肿情况改善后改为500 ml/h，时间2~3 h，采用廊坊生产的YTS2150型一次性炭肾行血液灌流及F6透析器行血液透析。治疗次数依病情而定。
1.3 观察指标及疗效评定标准 观察两组患者的昏迷清醒时间、阿托品化时间，阿托品用量、胆碱酯酶(ChE)恢复时间(赛得瑞亚ChE试纸比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%为治愈标准)、平均住院天数和死亡率。
1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组患者的昏迷清醒时间、阿托品化时间，阿托品用量、ChE恢复时间(赛得瑞亚ChE试纸比色法，正常值30~80 u，ChE活力>正常值60%为治愈标准)、平均住院天数、死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05＝，见表1。
3 讨论
重度有机磷农药中毒病情凶险，有机磷进入体内后能迅速与ChE结合形成磷酰化胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭及心力衰竭等并发症而死亡。抢救过程中需争取时间，进行综合治疗。
血液净化技术可有效地将毒物及其代谢产物从血液中清除。HP利用特殊设计的活性炭或合成树脂的吸附作用，与蛋白竞争，能让溶解在血液中的有毒物质吸附到活性炭上，从而使这些有毒物质从血液中清除掉，对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白结合的药物或毒物的中毒疗效较好。它作为一种成熟的临床技术，已广泛应用于各种药物、毒物急性中毒的抢救。此外血液灌流还清除有机磷农药的有机溶质(苯、二甲苯等)，减轻了其对中枢神经系统的抑制［2］。HD治疗中毒的机制是通过透析液中的成分与血液中的小分子物质成分以弥散的方式不断进行交换，从而起到清除毒素的作用，同时可以纠正内科综合治疗中因大量补液引起的水、电解质紊乱，避免了因水、电解质紊乱导致心律失常或死亡［3］。单纯HP不能超滤过多的水分，不能纠正酸中毒和电解质紊乱，并且容易存在血液凝固而使灌流中断或疗效降低。HD一般对水溶性毒素及蛋白结合率低的毒素清除作用好，而对脂溶性或蛋白结合率高的毒素清除率较差。而HD+HP有互补作用，通过吸附和透析作用，既能较好地清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，减少多脏器功能衰竭的发生，降低病死率［4］。另外，人体组织器官吸收有机磷农药后产生一种强烈应激，从而造成机体一系列炎症反应。HD+HP串联能减轻此种炎症反应，阻断恶性循环，降低炎症反应导致的组织器官损伤［5］。还可以阻止炭粒进入血液中，防止栓塞并发症的发生。
综上所述，在急性有机磷农药中毒治疗中，在综合治疗的基础上采用HD+HP可明显减少阿托品的用量，缩短患者昏迷时间，赢得抢救的时机，提高抢救成功率，降低死亡率，值得在临床推广。
参考文献
［1］ 刘仁树,黄建群,史以珏,等.现代急诊内科学.人民军医出版社,2003：472.
［2］ YangPY,Lin JL,Hall A ,et al. Acute ingestion poisoning with insecticide formulations containing the pyrethroidpermethrin ,xylene , and surfactant:a review of 48 cases. J Toxicol Clin Toxicol,2002,40:107.
［3］ 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:357-360.
［4］ 彭艾,孙连增,李玲,等.血液灌流治疗急性重度敌敌畏患者的观察.中华内科杂志,2000,39(10):699-700.
［5］ 夏成云,周京国,谢建平,等.内皮素与急性有机磷农药中毒后多器官障碍综合征的相关性研究.中华急诊医学杂志,2004,13(5):328-330.
