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【摘要】 目的 对低旋转点外踝上皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损疗效分析。方法 2003年1月至2009年9月，应用低旋转点逆行外踝上皮瓣11例，轴点在外踝尖上1~3 cm处，平均2 cm，皮瓣切取的面积为6×8 cm~12×8 cm。结果 所有皮瓣均成活。术后有2例远端部分皮肤坏死，但其皮下有肉芽组织生长，其中1例经换药愈合，1例采用中厚皮片植皮愈合。所有病例均经6个月至1年以上随访，患肢正常步态行走，皮瓣耐磨。结论 应用低旋转点外踝上皮瓣，转移、切取方便，成活率高，外观满意，是跟骨骨折术后出现皮肤软组织坏死缺损修复补救的理想方法。
【关键词】低旋转点；外踝上皮瓣；跟骨骨折术后；修复
对于较为严重的跟骨骨折，目前多采用骨折切开复位钢板内固定的手术方法，由于足跟部特殊的解剖生理学特点，此处手术易出现切口皮肤坏死及感染，导致钢板外露，给患者带来很大的痛苦及经济负担。有报道采用外踝上皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损创面具有邻近转移，切取方便，成活率高，不牺牲主干血管等诸多优点。但既往文献中，该皮瓣的旋转点较高，对远端蒂血管分布特点缺少具体可操作性的描述，临床实际应用起来还较为困难。我们于2003年1月至2009年9月应用低旋转点逆行外踝上皮11例，取得良好效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男8例，女3例。年龄16~55岁，平均38.2岁。车祸伤4例，坠落伤7例，其中有7例待跟骨骨折愈合后取出钢板，经换药后Ⅱ期行皮瓣转移，1例转至我院后已术后3.5个月，Ⅰ期取出钢板清创后行皮瓣转移修复，3例行术前局部换药全身应用抗生素炎症控制后行取出钢板清创后行皮瓣转移修复术。皮肤软组织缺损范围为3 2.5~8×10 cm。外踝上皮瓣轴点在外踝尖上1~3 cm处，平均2 cm，皮瓣切取的面积为6×8 cm~12×8 cm。
1.2 手术方法 麻醉满意后，上气囊止血带，常规双氧水、生理盐水、稀释碘伏泡洗创面三遍。常规消毒铺巾，彻底清创形成一个相对整洁创面。外踝上皮瓣切取及创面的修复：①皮瓣设计：在外踝上5～6 cm处（腓动脉终末皮肤穿支的穿出点），根据受区缺损的大小决定切取皮瓣的大小，沿皮瓣前缘切口切开蒂部皮肤及浅筋膜、深筋膜，于深筋膜下掀起皮瓣至趾长伸肌与腓骨短肌之间隙，细心寻找从两肌之间隙穿出的外踝上动脉的升支，并追踪至其主干分叉处，于深筋膜下仔细剥离，在外踝尖上1~3 cm处形成筋膜皮带。从分叉处近端将其阻断，观察皮瓣血运及出血情况。皮瓣血运满意后，切断并结扎近端血管，将皮瓣形成完整的筋膜皮瓣逆行转移至跟骨受区，在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离，解剖至旋转点，放松止血带，观察皮瓣血运良好，经皮下隧道或明道转移皮瓣至受区间断全层缝合固定，置一乳胶引流片。供区采用中厚或全厚皮片植皮。
1.3 术后处理
术后小腿石膏托固定，使皮瓣保持在无张力位，以免蒂部血管受到牵拉而影响皮瓣血运。2周后解除石膏固定，10 d后打开供瓣区敷料。
2 结果
所有皮瓣均成活。术后有2例远端部分皮肤坏死，但其皮下有肉芽组织生长，其中1例经换药愈合，1例用中厚皮植皮愈合。所有病例均随访6个月至1年以上，患肢能正常穿鞋行走，皮瓣耐磨，外观满意。
3 讨论
3.1 低旋转点外踝上皮瓣的解剖学基础及其优点 外踝上皮瓣在小腿远端外踝上部，邻近转移，皮质较薄，血供相对丰富，成功率高，不损伤主要血管，不影响足部血液供应。皮瓣血供由腓动脉穿支供应。但文献中对远端蒂部血管支数的描述差别较大，直接影响蒂部旋转点的设计。外踝前动脉有1～2支，起点在外踝尖上(1.1±0.4)cm,起始外径(1.6±0.4)cm,沿途发1～3支,外径为(0.4～0.8)mm的骨膜支分布胫骨远端外侧。腓动脉穿支起点在外踝尖上(5.6±0.5)cm,降支循外踝的前外侧下行,沿途向两侧发出2～6支外径为0.5～1.0 mm的骨膜支滋养胫骨远端前外侧和外踝。两者吻合部位在外踝尖上(1.7±0.6)cm,距外踝前动脉起点外侧(2.5±0.6)cm.吻合后动脉经趾短伸肌后部，沿腓骨短肌腱的前缘前行,终支与跗外侧动脉、跟外侧动脉相吻合。这些浅动脉及其分支在浅、深筋膜层形成的纵向链式血管网可由小腿下段直达小腿中部，此即为外踝上筋膜皮瓣成活的解剖学基础［1］。该皮瓣优点首先是降低旋转点，其旋转点在外踝尖上1~3 cm处,旋转点下移4~6 cm，减少远端蒂长度，本组蒂长为3~7 cm，传统方法切取蒂长为6~12 cm，皮瓣远端切取及转移范围明显下移，能加大修复范围，有效减少皮瓣蒂部张力，增加存活率，在临床上有重要价值。其次，由于旋转点下移，蒂缩短，可保证供区在小腿外侧中下2/3范围内，从我们解剖学研究发现外踝上腓动脉穿支固定，营养外踝上皮瓣。
3.2 低旋转点的外踝上皮瓣的切取要点
3.2.1 皮瓣设计及切取 腓动脉穿支血管存在解剖变异，术前应用多普勒血管探测仪探测腓动脉终末支的皮支浅出点［2］，从而能精确地定位旋转点，也便于术中保护穿出点的血管。本组皮瓣切取时均采用逆行切取法，先切开皮瓣两侧及皮瓣近心端，再切开蒂部皮肤，翻开皮瓣后，清楚显露蒂部肌间隙处的皮支及入皮点，加以保护。此法可减少寻找皮支的时间，减少损伤血管蒂。另外，我们不主张用驱血带驱血，这样可以让皮支血管有一定的充盈，有助于皮支血管蒂辨认，林松庆等［3］有类似报道。
3.2.2 蒂部的游离和保护 这是皮瓣成活的关键，应严格锐刀切取，减少钝性分离的损伤。腓浅神经可作为皮瓣切取的重要解剖学标志，其往往包绕在深筋膜层，血管内侧可见腓浅神经斜行穿过，腓浅神经在术中应加以保护［2］。我们采用神经显微解剖游离的办法，保护神经，同时保护皮瓣血运，术后皮瓣存活证明此法可行，而不需切断神经。切取皮瓣的同时层次控制在真皮下，肌膜上，蒂部以外踝上腓动脉的穿支为轴，保留3~4 cm 左右深、浅筋膜。本组均采用带皮蒂经明道方式转移修复创面，注意保持通道的宽松，勿使皮瓣蒂部受压或扭转。
3.2.3 受区彻底清创 形成一个相对整洁的创面，常规清创，使污染和不规则的创面变成相对整齐无菌的创面。在切除受损伤的软组织时，一定要彻底切除瘢痕和炎性组织，不要姑息及遗留会坏死组织，切除至创面边缘为正常组织为止。本组二期手术6例，术前通过积极支持治疗，全身应用抗生素，局部换药，炎症控制后进行。
3.2.4 皮瓣无张力缝合 术后短腿石膏托固定患肢踝关节功能位或皮瓣松弛的位置如外翻位，避免因关节活动后引起皮瓣张力的变化。本组术后有2例远端部分皮肤坏死，考虑为踝关节功能位石膏外固定后皮瓣张力仍较大所致，经及时发现后改为踝关节外翻位固定，皮瓣血运较前改善，未出现皮瓣整体坏死。皮瓣切取后松开止血带进行止血，术毕置引流片，预防皮瓣下积血。术后严密观察皮瓣血运，尤其是术后3 d内，若发现皮瓣血运欠佳，应尽快查明原因，及时处理，必要时手术探查。
综上所述，如选用足背皮瓣，小腿内侧皮瓣转移或其他吻合血管皮瓣，则要损伤肢体一条主要动脉，加重肢体远端的缺血状态。交腿皮瓣固定时间长，患者痛苦大，且损伤健侧肢体。外踝上皮瓣设计简单，外踝上皮支恒定，解剖位置表浅，不牺牲知名动脉，不需吻合血管，皮瓣面积较大，抗感染力强，成功率高，皮瓣厚度适中，质地、色泽一致，耐磨，旋转点低，便于邻近转移，因此，是修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损并骨外露的理想方法之一。
参考文献
［1］ 郑宇，肖代坤，苏国礼.外踝上皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1998，21:186 188.
［2］ 郑和平，张发惠，林建华.显微外科解剖学实物图谱.人民卫生出版社，2004：111.
［3］ 林松庆，徐皓.内踝上逆行岛状筋膜皮瓣修复踝关节周围皮肤缺损.中华显微外科杂志，2005，28（4）：378 379.
