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【摘要】 目的:探讨髓内钉(PFN)法治疗股骨转子周围骨折的临床效果。方法：选取我院于2008年1月至2010年1月间本院收治的42例股骨转子部骨折患者，均行髓内钉法固定治疗。结果：42例髋骨手术均获成功，愈合均正常，没有发生相关并发症，优良率达92.9％ 。结论：髓内钉治疗股骨转子周围骨折疗效确切，选择正确的手术入路，熟练手术操作要领是手术的要点，固位良好，创伤小，出血少，抗旋转，有效恢复转子功能等优点，值得广泛推广。
【关键词】 髓内钉；股骨转子周围骨折
股骨转子周围骨折是临床常见的骨折，多发于老年人，由于老年人骨质疏松，股骨转子的位置特殊，所以容易发生骨折。患者因为骨质疏松或骨折严重对于内固定的稳定性要求非常高。尽快恢复患者的活动能力以及患肢负重能力已成为治疗股骨转子骨折治疗的基本原则[1]。本文采用髓内钉(PFN)内固定的方法治疗股骨转子周围骨折，现将效果分析如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者42例，均2008年1月至2010年1月间在我院行髓内钉法治疗股骨转子骨折。其中男患者33例，女性患者9例，39例为单侧髋骨骨折，2例为双侧粉碎性骨折。年龄在22~72岁，平均年龄47岁。将患者按AO分类：31-A1型(稳定性转子骨折)22例，31-A2型(不稳定性经转子骨折)12例，31-A3型(不稳定性转子间骨折)7例10髋。
1.2方法
接收患者时对于合并伤较重的患者应首先处理危及生命的合并伤，及时纠正休克，待病情稳定后行患肢皮肤或胫骨结节的骨牵引；对于严重的粉碎性骨折术前必须要CT三维重建，确定骨折的类型及移位方向。术前制定好方案，带情况稳定后方可手术。手术行呼吸诱导麻醉，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者采取平卧位，健肢外展45°，必须使患者下肢呈C型臂在X线机的透视下先外展外旋位牵引患肢，然后再内旋内收复位骨折。待骨折复位调整满意后，于大转子顶点向上2~3cm处行纵切口，长约5cm，充分显露大转子顶点，在大转子顶点靠内侧用开口器扩大视野并用骨挫慢慢扩髓，达到预备程度时，使用手推导向器将主钉送入髓腔，可在X线透视机观察骨折复位及主钉位置，达到满意后可经锁钉导向器分别于近端向股骨颈处拧入2枚拉力防旋锁钉，远端也拧入2枚横锁钉，加以固定。术后48h对切口采用放负压引流，一个星期内应用抗生素，应用标准剂量低分子肝素7~10d，以预防深静脉血栓的形成。
术后一个星期就可以进行一些简单的肌肉收缩活动，做一些屈膝、侧翻等简单的动作；术后1个月以后可以在医生的指导下尝试下地活动，沿床边或者拄拐活动，步行距离逐渐延长，每次不应超过30min。手术完、术后1、3、6个月分别复查x线片，对骨折复位情况、骨折术后稳定性进行评估。
1.3评估标准
按Charnley髋关节疗效标准评分[2]。优：周围骨折完全愈合，无髋内翻情况，行走无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前状况；良：周围骨折愈合后，肢体有轻度的缩短，行走稍感不适，活动范围基本正常，患者比较满意；差：周围骨折愈合伴有一定的关节周围软组织钙化，髋部疼痛，行走有功能障碍。
2 结果
本组42例髋骨骨折均获得随访，每间隔3个月随访一次，随访12~24个月，平均17个月，患者的股骨转子周围骨折全部愈合。每次随访时摄x线片评估骨折愈合情况及内固定效果，患者在随访期间无切口感染。优14例，良25，差3例，优良率达92.9%。
3 讨论
股骨周围骨折是老年人常见的骨折，由于骨质疏松，所以患者比较注重稳定性能和固定性能，为了使患者尽快恢复股骨转子的功能，下床活动，采用髓内固定既缩短了时间，也具有很好的稳定性。股骨近端髓内钉是在Gamma钉应用的基础上研制成的一种用于股骨近端骨折的髓内钉，是一种新型的髓内固定器械，包括1个长度为240 mm髓内钉，2个远端锁钉，以增加髓内稳定性。髓内固定技术具有力臂短、抗张力强度、力矩小、稳定性强、固定范围大的优势，而且可以防止旋转下沉作用强。由于髓内固定更接近患者的下肢力线，使其更加适用于不稳定性的转子骨折，尤其对于粉碎性不稳定骨折，更是显示出其良好的稳定性能，有利于早期的负重锻炼[3]。
随着髓内固定技术的改良和操作的日益完善，此项技术已广泛应用于临床中，而且其术后效果优于传统的外固定手术，而且术中失血量、术后引流量等指标以明显低于指标量。但有几个问题仍需注意：①术前复位。手术前仔细阅读x线片，可行CT检查，以了解骨折粉碎程度和后壁、外侧壁骨折分离缺损的情况，复位时后熟的关键，如果第一次复位不成功，可用钢丝结扎固位；②应在“C” 型臂X线机透视的辅助下对髓腔较窄的部位进行有限扩髓以辅助主钉的置入。进针点位于大粗隆顶点偏内缘，使主钉插入后钉体正好位于近端髓腔的中央，可在X线机下操做；③手术植入过程中，髋部下方的1枚螺钉应尽量紧贴股骨距，此处骨小梁致密，必须增强把持力，防止对股骨距的切割；④对于主钉长度的选择，一般建议根据患者的年龄，骨质密度考虑：通常3-1A1及3-2A2型骨折，大转子外侧的骨皮质完整，选用150 mm以内短钉；对于3-1 A3型的骨折，大转子外侧的骨皮质不完整，建议选用加长髓内钉以增加稳定性。如果骨折线已经达到大转子外侧顶点下5cm，为了避免髓内钉远端的应力过大而钉断裂，也选用加长髓内钉。⑤术后不主张及早负重开始功能锻炼，在1个星期后可在医生的指导下开始进行，以免髓内钉固位松动。
髓内钉治疗股骨转子周围骨折疗效确切，选择正确的手术入路，熟练手术操作要领是手术的要点，固位良好，创伤小，出血
少，抗旋转，有效恢复转子功能等优点，值得广泛推广。
参考文献
[1]樊健，绍云伟，等．股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3)：183．
[2]范卫民，陶松年，王道新，等．四种股骨转子间骨折内固定物的对比及疗效评价[J]．中华骨科杂志，1996，16(4)：229-231.
[3]李立钧，陈统一．股骨转子间骨折的治疗进展[J]．国外医学?骨科学分册，2003，24(4)：222-225．
