【www.zhangdahai.com--安全生产公文】
【摘要】 目的探讨外周原始神经外胚叶肿瘤(pPNET)的病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法 应用免疫组化方法，对我院1996年～2006年间10例病理诊断为外周原始神经外胚叶肿瘤患者的年龄、性别、发病部位、病理特征及免疫组化表型进行回顾性临床病理分析。结果 pPNET好发于儿童及青年，肿瘤沿身体长轴分布，细胞呈小圆形，部分为梭形，密集呈巢状排列，由纤维结缔组织分割成分叶状或腺泡状，常形成Homer―Wrigh菊形团结构，血管丰富，易出血及坏死。免疫组化CD99及至少2项神经性标记阳性。结论pPNET是来源于神经外胚叶组织的小细胞恶性肿瘤，免疫组化染色对诊断和鉴别诊断是必不可少的。
【关键词】 外周原始神经外胚叶肿瘤(pPNET)；免疫组织化学；临床病理
【中图分类号】R361
【文献标识码】A
【文章编号】 1673-7555[2007]01-0003-03
外周原始神经外胚叶肿瘤(peripheral primitiveneuroectodennal tumor，pPNET)，是一类向神经方向分化的恶性小圆细胞肿瘤。由于其发病率低，肿瘤细胞分化程度差，多呈原始未分化状态，常规切片上病理诊断有一定困难，已越来越引起临床及病理医生的重视。本文通过对10例pPNET的临床特点、病理改变及免疫组化表型的分析，为I临床病理诊断提供帮助。
1材料与方法
1．1标本来源及处理 10例标本均来自我院1996年～2006年的活检标本。所有标本均经10％福尔马林固定，常规石蜡包埋切片，HE染色和免疫组织化染色，显微镜下观察。
1．2临床资料 10例pPNET中男、女各5例，平均年龄34岁。病变部位：腹股沟2例，腹腔、腹膜后、股骨远端、左肩胛下、右小腿、右下臂、腰部和背部各1例，无特征性临床表现，多为偶然发现或体检发现。
2结果
2．1大体检查 送检均为手术切除标本，肿块呈圆形或椭圆形，大小不一，体积由2．0cm×2．0cm×1．0cm～7．0cm×5．0cm×3．0cm。切面实，灰白及灰红色，质软细腻如鱼肉样。部分区域有出血坏死及囊性变，与周围组织境界较清，但未见明显包膜。
2．2显微镜下观察 镜下肿瘤组织主要由小圆形细胞组成，部分为梭形细胞，胞浆极少，部分肿瘤细胞有少许嗜酸性胞浆，细胞境界不清(见图A)。核圆形或卵圆形，核染色质颗粒状，核仁不明显，核分裂象多见。瘤细胞密集成巢，由数量不等的纤维结缔组织分隔成小叶状，部分瘤细胞呈放射状排列，形成Homer Wright菊形团(见图B)，或不成熟的假性菊形团。肿瘤组织内血管丰富，常见出血坏死及囊性变。
2．3免疫组化结果 10例肿瘤细胞CD99均阳性，表现为细胞膜及胞浆呈现棕黄色(见图c)。此外其他神经性标记物NSE阳性6例(见图D)，sv阳性3例，CgA7例阳性，Vim阳性5例。
3讨论
3．1组织发生原始神经外胚叶肿瘤(primitive neu－roectodermal tumor，PNET)是一组起源于神经嵴胚胎残留组织，有多种分化潜能的小圆细胞恶性肿瘤。最早是Stout描述，1973年由Hart提出原始神经外胚叶肿瘤(PNET)的概念。1993年版修订的WHO中枢神经系统肿瘤的组织学分类中，首次将原始神经外胚叶肿瘤列入其中，并归入神经上皮源性胚胎性肿瘤之列。原始神经外胚叶肿瘤分中枢型(cPNET)和外周型(pPNET)，cPNET主要为发生于小脑的髓母细胞瘤；pPNET发生于软组织、骨、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等，包括骨内、外尤文瘤、胸肺区Askin’s瘤和婴儿色素性神经外胚层瘤。2000年WHO新分类将其归属于神经系统胚胎类肿瘤，组织学[2]分级为Ⅳ级，生物学行为为高度恶性。以往cPNET十分少见，但随着近年来免疫组化检测水平的不断提高和分子生物学的飞速发展，该病的临床报道正在逐渐增多。
3．2临床病理特点 外周原始神经外胚叶肿瘤(pPNET)可发生于任何年龄，好发于儿童及青年，一般在35岁之内，本组平均年龄34岁，无性别差异。病变部位有沿身体长轴分布的特点。组织学特征表现为形态一致的小圆形或卵圆形肿瘤细胞，被多少不等的纤维结缔组织分隔成巢团状，瘤细胞常形成Homer―Wright菊形团。肿瘤组织内血管丰富，常见出血坏死及囊性变。免疫组化几乎对所有神经内分泌肿瘤的标记物均表达，CD99作为pPNET的标记物具有相对特异性，阳性表达率为80％～90％，本组10例均为阳性，阳性率为100％。
3．3诊断与鉴别诊断 pPNET是组织学形态多样的小圆细胞恶性肿瘤，常规HE切片诊断困难，尤其分化差的肿瘤，很难与其他类型的小细胞恶性肿瘤相区别，必须依靠免疫组化才能明确诊断。对于组织学上有菊形团或假菊形团结构的小圆细胞肿瘤，免疫组化染色CD99及两种以上神经内分泌标记物阳性，并结合临床特点方可诊断为pPNET。目前多采用病理检查、免疫组织化学检查及细胞遗传学方法联合诊断。随着分子生物学技术的发展，国外已将基因检测作为诊断原始神经外胚叶肿瘤的重要方法，在该肿瘤中，85％的病例可检测到EWS―FLI及EWS―ERG融合基因的表达，从而在根本上解决了原始神经外胚层肿瘤的诊断问题。鉴别诊断主要应与其他类型的小圆细胞肿瘤相区别。①未分化小细胞癌：未分化小细胞癌在细胞形态、组织结构上与pPNET相似，细胞排列成巢，但无菊形团结构，免疫组化神经内分泌标记也可以阳性，但CD99及Vim阴性，而EMA、CEA及CK等上皮细胞性标记阳性。②无色素的小细胞恶性黑色素瘤：小圆形肿瘤细胞松散排列，电子显微镜下细胞内可看到不同发育阶段的黑色素小体，免疫组化HMB45和S100阳性有助于诊断。③胚胎性横纹肌肉瘤：分化差的肿瘤细胞为小圆细胞，偶见具诊断价值的“蝌蚪型”细胞，免疫组化MyoD1、Des、Vim及其他肌源性抗体阳性，但CD99与神经标记物为阴性。④小细胞非霍奇金淋巴瘤：淋巴瘤是单一幼稚的淋巴细胞异型增生，细胞小圆形，胞浆极少，核圆形规则，染色质细而密集深染，无明显核仁，瘤细胞弥漫分布，免疫组化LCA及CD20等B细胞相关标记阳性。
3．4治疗与预后 pPNET是具高度侵袭性的恶性肿瘤，生长迅速，可局部复发和远处转移，多经血液转移至肺、肝及骨，也可转移到淋巴结。对放、化疗不敏感，预后很差，平均存活时间为2年，5年生存率为20％～30％。尽管如此，手术+放疗+综合化疗仍为目前首选的治疗方案。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
