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【中图分类号】R73【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-12-0291-02 胃癌是常见的恶性肿瘤,发病率有上升趋势。在我国随着人民物质文化生活和医疗卫生状况的改善与提高,人口老龄化逐渐突出,而高龄胃癌者所占比例已明显上升。我院自2000年度1月至2007年12月共手术治疗70岁以上高龄胃癌病人32例(年龄70～89岁,平均75.7岁)占同期病人23.6%(32/244)。手术治疗仍是该类患者的主要手段,而围手术期处理是治疗的关键环节。
1高龄胃癌患者特点
机体各器官生理机能均有不同程度退行性改变,重要脏器储备及代偿能力不同程度减退,手术耐受力差,风险大,是高龄患者的共同特点。根据文献报道和本组资料,高龄胃癌患者还具有以下特点:①起病隐匿,进展期胃癌居中多。本组早期胃癌仅占12%(4/32),有报道Ⅲ～Ⅳ期胃癌占88%(28/32);②合并症多,本组有合并症者占72.9%(23/34),其中三种以上合并症者占16%�(5/32);�③合并营养不良者多,这是该类病人值得引起重视的问题,本组55.6%(18/32)合并不同程度营养不良;④术后可能出现的并发平多,手术死亡率高,有报道术后并发症高达36.7%,死亡率6.3%,本组术后并发症发生率29.2%�(5/32),�死亡率6.2%(2/32),了解和熟悉上述特点对加强该类病人的围手术期处理将不无裨益。
2术前准备与评估
高龄胃癌患者术前应全面了解各重要脏器的功能及储备。心血管疾病是高龄患者最常见的并存疾病,主要有高血压、冠心病、心律失常等。因此术前应常规做心电图、动态心电图、心脏B超及心功能测定等检查,以便及时发现和处理并存的心血管疾病。呼吸系统疾病也是高龄胃癌患者常见的合并症,主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等,故术前应常规进行胸片、肺功能测定等检查,并酌情选作血气分析。对于糖尿病患者术前应常规作糖耐量试验、肾图及眼底检查。
2.1合并心血管系统疾病的术前处理高龄胃癌患者合并心血管系统疾病者十分常见,良好的术前准备对确保病人术中术后安全十分重要,而该类疾病的治疗和控制恰恰是外科工程师相对陌生和感到棘手的问题,常需求助心内科工程师共同制定周密的计划和治疗方案。对合并高血压者可选用温和、持久的降压药,不强求血压降至正常人水平,只要血压下降20%并稳定数天即达目的。
2.2呼吸系统并存疾病的处理患者术前应禁烟、指导病人咳痰、作深呼吸训练,给予祛痰解痉药物,以促进排痰,改善通气和肺功能,并使用有效抗菌素以控制肺部感染。
2.3糖尿病是高龄胃癌患者围手术期另一值得重视的合并症术前应常规监测血糖水平,老年人隐匿性糖尿病并不少见,本组有6例,病人过去并无糖尿病史。对于糖尿病患者应监测血糖。一般情况下,空腹、三餐后2小时、睡前查血糖。目前临订上已广泛使用床旁血糖仪使动态监测血糖并不困难。对于术前血糖应控制在什么水平,目前尚无统一标准。我们认为将血糖控制在接近正常水平(≤8.3mmol)较为适宜。对于老年糖尿病患者,围手术期不主张过分严格限制饮食,可通过增加胰岛素用量来控制高血糖,从而有助于术前的营养储备。我们主张术前3～7d将口服降糖药改为正规胰岛素,根据血糖调整胰岛素用量,并摸清机体对胰岛素敏感性,为术中、术后使用胰岛素提供参考。
2.4营养不良患者的术前准备高龄胃癌患者合并营养不良者相当普遍,应充分认识营养不良对斯预后的影响,尤其是中重度营养不良患者在手术创伤和术后饮食受限的夹击下,可致严重不良后果,因而营养支持应贯彻于整个围手术期处理过程中。营养支持仍应首选肠内营养(EN),不能进食或摄入不足时可选择肠外营养(PN),通常热量可按105～126KJ/(kg•d),糖:脂为1～2:1,热氮比为630KJ:1g氮,并酌情增加胰岛素用量,术前营养支持时间应不少于一周。
对于需行PN支技而合并糖尿病者是较为棘手的问题,根据我们的经验,此类患者并非PN的绝对禁忌,可通过增加胰岛素的用量、调整热卡组成、密切监测等措施来控制血糖。具体方法为在不减少总热卡的前提下,适当减少糖的比例,并相应增加脂肪供热(脂肪所供热卡不应超过总热卡1/2),严密监测血糖水平,先从较小浓度开始,逐渐摸索,增加至所需热卡,仍然可以完成TPN支持。本组有2例类似病人采用TPN平安度过围手术期,最大胰岛素用量达100U以上。
值得一提的是,随着近年来一些新的穿刺技术和新的营养管理的应用(如内镜引导下经皮胃造瘘、腹腔镜下空肠造瘘),从而使肠内营养支持的指征进一步扩大,并发症相应减少。
2.5术前评估与手术时机的选择高龄胃癌患者术前进综合评估,对于选择恰当的手术时机、制定合理的手术方案、降低手术风险具有重要意义。一般认为,年龄本身并非手术禁忌。对于确属晚期和/或合并严重心肺等重要脏器功能障碍者,当属手术禁忌。而对全身情况良好,并无明显合并症者可及时手术。
对于估计可能经手术切除病变或必须经手术改善生存质量(如伴有幽门梗阻)同时合并有不同程度并发症的病人,应综合分析合并症对手术的风险程度,可否经内科治疗得到改善等因素来选择手术时机,制定手术方案。多年来,我们对类似病人采用了“缓”和“简”的原则。“缓”是指经内科治疗可以明显改善或控制的并发症,如慢性支气管炎急性感染、糖尿病、高血压、贫血、低蛋白血症等,采用“延缓”手术时机的策略。积极治疗和控制合并症,力争在一到两周内改善全身情况,再实施手术。“简”指并存对手术有较大风险,且不大可能逆转的合并症,如冠心病、某些心脏传导系统疾病、肾功能不全等,则在采用上述原则的前提下,制定适当简化手术的治疗方案。
3术中处理
①对于高龄胃癌患者全麻是最佳选择,除对心血管系统影响小且安全外,还能保证供氧、防止C0�2蓄积,避免因硬膜外麻醉出现血压波动达大、腹肌紧张等不利因素。②对高龄胃癌患者的术式选择,我们主张个体化原则,对估计可耐受根治术者,则首选根治术,术式以D�2为主,不主张或应慎重选择D�3手术。根据高龄患者合并症多、手术耐受力较差、术后可能出现的并发症多等特点,尽量控制手术时间,减少手术创伤打击,适当缩小手术范围,也是应贯彻于整个手术过程中的重要原则。对已不能根治者则应尽可能姑息性切除病变,减少患者瘤负荷,改善生存质量。
此外,对合并有呼吸系统疾患者,术中可酌情行胃造瘘以解除术后胃管对呼吸功能的影响。对中重度营养不良者行营养性空肠造瘘以便术后早期行EN支持,也不失为明智选择。
4术后处理
①加强监护,维护重要脏器功能。高龄胃癌患者属于重危病人,术后应加强血常规、肝肾功、血气、电解质监测,注意控制输液速度,维持血压稳定,以维护重要脏器功能。②营养支持。合理的营养支持在高龄胃癌患者术后处理中具有重要地位,将有利于提高病人免疫力,尽快恢复正氮平衡,促进和保证切口及吻合口的愈合,减少并发症发生。我们主张“尽早”,是指手术高应激期过后,一般手术后次日即可开始实施,方法为在保证热卡氮源的前提下PN和EN相结合,逐步过渡到TEN。此外,在应激期应遵循“允许性”低热量摄入的原则。新近,我科随机对5例患者术后采用这一方案,达到了即能满足营养支持,又能减少高血糖、高碳酸血症、瘀胆与脂肪沉积等并发症的目的,效果满意,值得推荐。③并发症的防治。术后并发症是影响高龄胃癌患者疗效的重要原因,应积极预防和治疗。术后应充分止痛、吸氧、保温并动态监测血压、心电图,及时发现和处理高血压和心肌缺血。重视呼吸护理,预防和及时处理肺炎、肺不张、ARDS是术后的重要环节,尤其是术前有呼吸系统合并症者。有资料显示肺保护性通气策略即采用小潮气量机械通气可以降低急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。在本组1例术后出现ARDS患者,我们采用了上述治疗措施,使之转危为安。合并糖尿病者术后主要并发症是感染(肺部、泌尿系、切口等)和组织愈合差(吻合口漏、切口裂开)。因此糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养,并加强抗感染治疗。由于胃癌患者术后常需禁食,如术后再过分限制糖摄入量,则必然加重其负氮平衡,甚或低血糖、酮症酸中毒,因此,应在加用胰岛素,维持血糖的前提下,保证术后每日补糖150～200g。对于该类病人我们主张尽快过渡到EN,恢复经口饮食以便于血糖控制。[1-4]
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(收稿日期2009-09-10)(编辑岳�)
