[创伤病人急症手术的麻醉处理] 创伤病人的麻醉

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  文章编号:1009-5519(2008)23-3570-02 中图分类号:R614 文献标识码:B      近年来,因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的创伤病人日益增多。因创伤而需要急症手术的病人,病情严重程度很不一致,麻醉处理的难度也各不相同,处理得当与否直接关系到治疗效果[1]。将60例创伤病人的麻醉处理体会报道如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:本组60例,男49例,女11例,年龄15~55岁,受伤原因多为车祸、建筑施工事故、暴力及刀刺伤等。受伤部位:四肢伤38例、腹部伤7例、胸部伤1例、脑部伤14例;其中伴有复合外伤5例,失血性休克8例。
  1.2 麻醉处理与监测:麻醉前常规肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g(对昏迷和危重病人,苯巴比妥钠等镇静药可以免用)。手术前向病人家属交待麻醉危险程度时简要了解病人既往病史、受伤过程、各部位创伤的严重程度、进食至受伤时的时间、失血量的多少和麻醉前液体治疗的效果。病人入手术室后首先保持呼吸道通畅、给氧,快速输注平衡液,连续监测BP、HR、RR、MAP、ECG、SpO2、体温、尿量等,危重病人监测中心静脉压(CVP)。麻醉方法和药物的选择要根据病人的全身情况、创伤部位、手术方法以及麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌等。双上肢损伤在循环稳定的情况下可选用罗哌卡因肌间沟、腋路法臂丛阻滞;对于下肢和腹部损伤,估计失血量不大、或经输液输血治疗,低血容量已基本纠正的病人,可选用连续硬膜外阻滞;严重创伤如头颈、躯干部位损伤、多发性骨折、休克等应首选气管插管全麻,诱导药物依病人状况选择:(1)若休克症状初步改善后采用咪唑安定0.05~0.2 mg/kg或依托咪酯0.15~0.3 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg或氯胺酮1~2 mg/kg,阿曲库铵0.4~0.8 mg/kg诱导插管;(2)对病情严重而神志清醒的病人,仅静脉注射芬太尼和阿曲库铵完成插管,插管后待血压稳定时再追加咪唑安定;(3)对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人,可不用麻醉药或在少量表面麻醉下进行插管。全麻维持:可选用芬太尼、氯胺酮,泵注阿曲库铵维持肌松,间断吸入异氟醚等静吸复合方法。术中输液以平衡液为主,酌情输血浆代用品或浓缩红细胞,酌情给予升压药,必要时使用血管活性药。对于复合外伤、休克等危重病人,开放两条以上静脉通路快速输液,晶、胶比例按2~3∶1的比例维持输液,保证不同液体、药物在短时间内进入体内,以恢复有效循环血量。
  
  2 结果
  
  本组60例病人中,38例四肢伤均在臂丛神经阻滞及硬膜外阻滞下手术;腹部伤硬膜外阻滞3例,其余4例因伴有复合伤、休克行全身麻醉;胸部伤及脑部伤均行全身麻醉。本组病人术中低血压8例,心律失常12例,主要表现为窦速。14例臂丛神经阻滞,有2例因尺侧阻滞不完全加局部麻醉;腹部伤1例施行硬膜外阻滞因麻醉效果欠佳,牵拉反应明显,加浅全麻行气管插管;脑部伤有8例于术毕时仍昏迷,待自主呼吸恢复正常,带气管导管回ICU。全组病人于术毕全身情况都有所好转,无麻醉并发症发生。
  
  3 讨论
  
  有关文献报道,创伤病人的发病率以每年百分之一的速度递增。严重创伤的治疗也引起临床广泛重视,创伤麻醉和急救对降低创伤病人的死亡率起了重要作用。首先麻醉前对创伤病人施行恰当的急救是提高麻醉手术安全性的重要环节,包括:(1)保持呼吸道通畅和良好的气体交换,如本组颅脑外伤病人中,有4例因昏迷、呕吐误吸通气量不足在进手术室之前即行气管插管,及时吸除分泌物,同时避免再次反流误吸。1例血气胸于麻醉前行胸腔闭式引流术,改善了肺的通气功能;(2)创伤病人均伴有失血和失液,应尽快进行液体复苏,早期快速输注平衡液,既补充血容量,又恢复细胞外液容量,术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全身情况。但在严重创伤伴有活动性出血等危急情况下,应一边抗休克治疗,一边抓紧时间开始麻醉和手术。术中抢救措施及注意事项:(1)创伤病人应视为饱胃病例,慎重处理,区域麻醉应免用静脉辅助药,全麻诱导插管时采用压迫环状软骨,以暂时压瘪食管上口防止胃内容物反流。麻醉药物的选择以对血流动力学影响小为原则,硬膜外采用小量、分次注药,既要满足手术要求,又要避免麻醉平面过高;全麻在能抑制手术操作应激反应的同时,尽量避免深麻醉对循环、呼吸和其他重要器官造成进一步损害,同时还要注意无意识障碍病人术中知晓的可能。(2)摆放病人体位时动作轻柔,注意对骨折的固定和其它创伤脏器的保护。(3)创伤病人伤情复杂,病情发展快,术中应密切观察生命体征,定时进行病情估计,应警惕在容量补足后仍持续低血压,要考虑活动性隐蔽出血、血气胸、酸中毒及低温等。(4)创伤病人由于暴露、休克和输冷的液体常出现低温,低温可引起寒战、耗氧量增加,易导致心律失常和心肌收缩力减弱,应于手术前迅速提升手术房间的温度,注意对病人的保暖,所输液体最好加温。(5)严重创伤救治中常因大量输血出现输血反应,如凝血功能障碍、电解质和酸碱失衡、低钙血症和枸橼酸钠中毒,应注意预防和监测。术毕期危重病人经容量复苏和手术止血等抢救措施,全身情况都有一定的改善,但仍需密切监测和治疗,待血流动力、呼吸、神志、尿量等指标达到稳定状态后,方可拔除气管导管。总之,对于创伤病人,术前积极处理,早期液体复苏,扩充血容量,争取尽快手术治疗。选择合适的麻醉方法和药物,保持麻醉平稳,预防和治疗术中可能出现的并发症,以提高创伤病人救治的成功率。
  
  参考文献:
  [1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1327.
  收稿日期:2008-06-30

本文来源:http://www.zhangdahai.com/gongwendaquan/dishuiguoshuigongwenxiezuo/2019/0302/415.html

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