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� 作者单位：271126山东省莱芜市莱钢集团总医院神经外科 创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤最为常见、导致颅脑创伤后加重继发脑损伤的主要因素。现就本科近年来采用腰大池持续引流治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料做一总结分析。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 选取我院2006年12月至2009年12月收治的34例tSAH患者，其中，男24例，女10例；年龄18～70岁，平均34.3岁；致伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤18例，打击伤4例，摔伤3例，其他原因1例；伤后就诊时间0.6～5 h。按Glasgou昏迷评分：3～8分者3例，9～12分者12例，13～15分者19例。合并硬膜下血肿2例，硬膜外血肿5例，脑挫裂伤4例，颅骨骨折10例。�
1.2 入选标准 头颅CT扫描结果显示蛛网膜下腔出血(CT见颅内蛛网膜下腔形状不规则的条索状高密度影)，行腰椎穿刺检查，证实有蛛网膜下腔出血者；无颅内血肿、无中线移位、无脑疝征象、无严重胸腹联合伤者。�
1.3 治疗方法 常规予抗炎、止血、脱水、利尿及钙通道阻滞剂，根据需要早期行气管切开、机械通气。患者取左侧卧位，有颅内高压者在术前15～30 min静脉注射甘露醇1 g/kg降颅压处理后，选择腰3～4或腰4～5椎间隙为穿刺点，用18号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入。通过黄韧带时有落空感继续进针，有脑脊液流出，即进入腰大池，穿刺成功后测脑脊液压力，颅压高于3kPa时可快速静脉滴注20％甘露醇250 ml，待颅压降至3kPa以下时放人18号硬膜外导管达腰大池3～5 cm，拔除刺针，固定导管并连接三通接头，接一次性输液管和引流瓶。早期引流袋固定在脑室以上10～15 cm，根据每日引流量调整引流袋高度。每天进行脑脊液常规及生化检测。待脑脊液外观、生化检查明显好转后终止引流，通常引流时间不超过2周。但是如脑脊液常规检查提示感染征象，则立即停止腰大池引流。�
2 结果�
34例患者，痊愈32例；死亡2例，其中1例为再次出血导致死亡，1例因年龄较大，继发肺部感染、全身衰竭死亡；2例经经颅多普勒证实出现血管痉挛，经抗痉挛治疗后症状好转，无明显后遗症。1例患者出现继发性脑积水，经脑室腹腔分流术后恢复良好。腰大池持续引流后，患者脑脊液由红色逐渐黄变，继而转为无色清亮，短期内患者头痛症状明显减轻，颈项强直症状消除，精神状况、食欲等明显好转。经6～8月随访，无脑血管痉挛及交通性脑积水发生。�
3 讨论�
创伤性蛛网膜下腔出血由于出血使大量的血液进入蛛网膜下腔，释放大量自由基及5-羟色胺、内皮素等血管活性物质，可以诱发引起脑动脉痉挛，严重者可以引起大面积脑梗死。同时可以使血-脑屏障通透性增高，使脑水肿进一步加重，病情加重[1]。由于创伤性蛛网膜下腔出血堵塞脑池。影响脑脊液回流至大脑镰的静脉窦，能够引起急性脑积水，导致严重颅内压增高[2]。如何尽快消除脑脊液循环通道的积血和清除导致痉挛物质造成的脑损害就显得非常重要。持续腰大池引流则起不断地将不正常的CSF排出体外，明显减少脑血管痉挛的发生，减少蛛网膜的粘连和脑水肿反应并减少对脑血管的刺激，而新分泌出来的CSF又不断地起着良好的稀释和冲洗作用，从而有利于中断颅内恶性循环[3]，减少并发症。�
传统的每日脑脊液置换方法由于频繁的操作，患者痛苦大、耐受性差，脑脊液置换释液量较少且不稳定，容易诱发并发症的发生。持续腰大池引流具有以下的优点[4]①持续腰大池引流创伤小，操作简单，减少了反复腰穿招致感染的机会，减轻了患者的痛苦，在一些条件较好的基层医院易于开展。②硬膜外麻醉管管径较细，引流速度和引流量易于控制，每日引流量控制在200～300 ml，远多于腰穿脑脊液置换术所能放出的血性脑脊液量，且流速均匀易于控制；避免脑脊液排出过快致低颅压甚至脑疝形成，安全有效，缩短了疗程，减少了住院时间和费用。③持续腰大池引流加快了蛛网膜下腔出血的清除速度，能较快地降低脑脊液中高铁血红蛋白的含量，也能更快地降低血浆中内皮素的含量，有利于减轻脑血管痉挛，从而减轻头痛、意识障碍程度以及降低脑梗死等并发症的发生率。④腰大池引流由于清除存留于蛛网膜下腔中积血速度相对较快，有效地减少了蛛网膜阻塞及蛛网膜粘连，从而降低交通性脑积水的发生率。�
综上所述，腰大池持续引流是治疗tSAH十分简便、有效、安全的方法。�
参 考 文 献�
［1］ Lauritzen M, Dreier JP, Fabricius M, et al. Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders:migraine, m alignant stroke, subarachnoid and intracranial hemorrhage, and traumatic brain injury.J Cereb Blood Flow Metab, 2011,31(1):17-35.�
［2］ Klimek M, Dammers R.Antiepileptic drug therapy in the perioperative course of neurosurgical patients.Curr Opin Anaesthesiol, 2010,23(5):564-567.�
［3］ 孙晓莉.持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血64例临床分析.中国实用医药，2010，5(4)：106.�
［4］ 艾艳平.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析.中国医药导报，2010，7(2):165-166.
