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【关键词】肝胆手术;胆漏 【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-173-2 胆漏是肝胆手术后严重的并发症,胆汁溢入腹腔,积聚在膈下或肝下间隙,引起以腹痛为主的胆是汁性腹膜炎。初期为胆汁化学刺激,随后可继发感染为细菌性腹膜炎,进一步发展可形成腹腔脓肿,败血症,甚至休克死亡。处理常较困难。
1一般资料
本组男12例,女9例。21例肝胆术后胆漏,其中胆囊切除术后13例(含腹腔镜手术),肝切除术后胆漏3例,胆肠吻合术后胆漏2例,肝外伤清创术后胆漏1例,T型管引流术后胆漏2例。胆漏发生时间最短为术后5h,最长为术后13d。
2治疗方法
①非手术治疗(保守治疗)16例,发现胆漏后根据胆漏的原因、部位、大小和病情轻重选择不同的治疗措施,本组病例在胆漏早期(4～6h内)均首先采取非手术治疗,具体措施如下:保持腹腔通畅引流9例,腹腔引流加生长抑素、长激激素序贯治疗7例。
②手术治疗5例,其中行肝创面清创缝合1例,胆囊管残端缝扎1例,腹腔冲洗引流2例,胆总管切除狭窄成形、T型管引流1例。
3结果
本组21例行非手术治疗16例,治愈15例占71.4%;非手术治疗病情无好转即改为手术治疗1例,6例经再手术治疗,其中5例痊愈,占23.8%,1例术后因胆漏感染致器官功能衰竭而死亡(死亡率4.7%)。治愈时间为3-30天,平均15d。
4讨论
胆瘘诊断一般并不困难,无论是否手术只要有胆汁从非正常和非预设的通道流出体外,即可诊断胆瘘[1]。如肝胆外科手术后出现腹痛、腹胀、发热、腹部压痛反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现,B超提示腹腔积液,应高度怀疑胆瘘,如腹穿抽出胆汁或腹腔引流管有胆汁流出,即可诊断为胆瘘。对发生胆瘘患者可进一步行影像学检查,以明确胆瘘原因及部位,常用方法有瘘管造影、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影检查(PTC)。胆漏主要原因有:医源性肝外胆管损伤、胆囊管处理不当残端漏、双胆囊管畸形及迷走胆管术中未发现、肝叶切除残端胆管结扎不全等。术后胆漏的诊断一般不难,因为绝大多数病人腹腔引流物有大量胆汁引出,未引流者如出现弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。根据以上原因,预防术后胆瘘发生,笔者认为应重视以下几个方面:①要良好麻醉,选择合理切口,充分暴露术野,精细操作,并熟悉胆管局部解剖,警惕变异解剖,重视分辨胆管三管关系,防止胆管损伤。②关腹前应仔细检查手术创面,如发现胆汁渗漏,应立即查明原因,及时妥善处理。
4.1胆囊管残端漏均见于急性炎症发作期胆囊切除术,LC3例,1例水肿消退后钛夹滑脱,1例因胆囊管膨大(直径>5mm),钛夹钳夹不全,1例双管较短,结扎线滑脱,1例由于胆囊管炎症水肿严重被缝线切割,1例迷走胆管漏,7例均经探查胆总管、肝总管及左右肝管解剖关系正常。行残端缝扎,由于周围炎性水肿严重,周围组织脆性增加,故在胆囊管周围覆盖网膜结扎,反复以生理盐水加甲硝唑液冲洗腹腔,肝下间隙及盆腔分别放置血浆管引流,术后72h内未见胆汁流出,拔管抗炎治疗7d痊愈。预防残端漏的关键在于手术医生对各种类型胆囊管技术上处理问题,LC手术必须反复检查钛夹钳夹是否完全,是否有松动。发现管状组织仔细辨明其解剖关系,结扎后断离胆囊。OC手术胆囊管必须进行双线缝扎,松紧适度,单纯结扎在残留胆囊管过短时容易滑脱,对于胆囊炎症较重的LC或OC手术,常规放置腹腔引流管,一是便于观察术后胆漏情况,二是在引流通畅的情况下可以避免再次手术治疗。
4.2肝外胆管损伤是胆管手术中损伤较严重,也最难处理的。本组再手术2例,1例系胆囊管与肝总管汇合处撕裂伤,胆总管内径约0.5cm,置入T管须增加胆总管创口,故自裂口处向上插入8号橡胶导尿管,周围以网膜覆盖,配合腹腔引流,术后18d胆漏停止,观察一周后拔出腹腔引流管,保留胆总管支撑管6月,造影无异常后拔管。另一例因胆管损伤较重,管壁缺损,修补可能造成胆管狭窄,故行胆总管空肠Roux2en2Y吻合术,术后胆漏即停止抗炎治疗3个月并随访10个月无胆管梗阻及感染征象。本组肝外胆管损伤,1例系急性胆囊炎炎症吸收期,粘连重,分离时造成胆囊管汇入处撕裂,第一次手术时由于经验不足,于裂口处予以缝合,加上腹腔引流管在术后3d被网膜、纤维蛋白堵塞,引流不畅,造成第二次手术,增加病人痛苦;两例均属第一次手术时处理方法欠妥,没有充分估计术后可能出现的严重并发症,选择正确、合理而有效的治疗方法。
4.3保守治疗4例1例系左肝外叶切除残端侧引流管于术后24h引流出胆汁,因未引起弥漫性腹膜炎,保持畅通引流14d后拔管,该病人24h引流胆汁最多210ml,最少80ml,患者生命体征平稳,治愈出院,另3例均系术中炎症较重,置管引流,1例系胆囊切除术后,2例系胆管探查术后,引流管保持通畅,配合消炎治疗及全身支持治疗,最长引流36d拔管,全组病人均治愈出院。值得提出的是肝门部胆管与空肠吻合时,由于位置深在,缝合困难。作者推荐一种吻合技术:开始吻合时,胆管与空肠暂不靠拢,先从后壁缝合,一次完成后壁全层空肠胆管间断缝合后暂不打结,缝线依次排列牵引。再间断全层缝合胆管的前臂,缝线依次排列在另一处。然后,空肠与胆管靠拢,后壁缝线一一打结后剪断,结节打在腔内,完成后壁缝合。此时,再将原胆管前壁缝线相应与空肠口前壁全层缝合,待全部缝合完成后再一一靠拢打结,结节打在腔外,完成前壁吻合。一般来说,一层缝合即可,要时再补针,留置的支架引流管注入盐水无渗液即可。采用这种吻合方法很少发生胆瘘,层次清楚,针距整齐,缝合可靠。但应注意排列的缝线牵引不可紊乱。我们采用巾钳固定一把有齿钳,然后将缝线用小血管钳夹住两头,依次套在有齿钳上排列。
综上所述,我们认为,手术经验不足、误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆管的主要原因,胆囊管和胆囊床处理欠妥是残端漏和渗漏的重要因素。第一次手术时机的选择,术后并发症预测,正确的处理方法是预防术后胆漏的关键。术后严密的观察,选择正确、合理、有效的措施是治疗术后胆漏,避免造成严重后果的重要保证。
参考文献
[1] 刘永雄.胆管手术并发症的预防[J].肝胆胰外科杂志,2001,13(4):
169.
[2] 王青云,杨华强.胆囊切除术后胆漏的处理体会[J].肝胆外科杂志,1997,5:100-101.
