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【摘要】 目的 总结高龄合并心血管病患者经腹腔镜输尿管切开取石术的麻醉处理经验。方法 回顾性分析1993-2006年高龄合并心血管病患者经腹腔镜输尿管切开取石术的麻醉处理103例，全部病例以静脉注射芬太尼2 μg/kg,异丙酚2~3 mg/kg,维库溴铵0．1 mg/kg,诱导插管,微量泵持续注射异丙酚8~10 mg/kg，30~45 min间断静脉注射芬太尼1 μg/kg、维库溴铵0．05~0．1 μg/kg维持,根据患者的麻醉深度作调整。气管插管后行深静脉穿刺,监测中心静脉压。结果 诱导插管条件良好,术中维持效果满意,术后出现并发症42例。结论 根据老年人不同情况进行围麻醉期积极处理可提高安全性。�
【关键词】高龄；心血管疾病；腹腔镜；输尿管切开取石术
随着光学技术的发展,影像内窥镜技术在医学领域应用越来越广泛，越来越多的老年患者接受腹腔镜手术的治疗。本研究拟对本院1993-2006年75岁以上合并心血管疾病的腹腔镜输尿管切开取石手术患者围术期麻醉处理进行回顾性总结。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 75岁以上行腹腔镜输尿管切开取石术患者103例，其中男50例，女53例，80岁以上者17例(16．5%)。术前心功能killip分级II-III级，103例患者术前合并症分类情况见表1。�
2 方法 手术前,麻醉科医生访视患者,仔细评估麻醉手术风险因素及术前准备是否充分，根据患者的具体情况进行相应的积极处理,全部病例以静注芬太尼2 μg/kg、异丙酚2~3 mg/kg、维库溴铵0．25~0．5 mg/kg,诱导插管,微量泵持续注射异丙酚8~10 mg/kg,30~40 min间断静注芬太尼1 μg/kg、维库溴铵0．25~0．5 μg/kg维持,根据患者的麻醉深度作调整,气管插管后行深静脉穿刺,监测中心静脉。�
监测采用迈瑞T8监护仪监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压,同时听诊呼吸音，术中如出现血流动力学不稳定,分析原因并给予相应处理,术毕常规送ICU。�
2 结果�
7例为急诊手术，术中出现器官导管进入支气管2例,呕吐4例,15例血压升高超过基础血压20%，使用裕优定20例患者心率增快， 5例患者心率减慢.，103例患者在ICU停留时间为(2．3±0．4)d，术后平均住院时间(7±0．8)d 。�
3 讨论�
75岁以上合并心血管病患者腹腔镜手术的麻醉和手术风险很大，其围手术期的评估与处理，成为手术预后的关键，应受到麻醉界的普遍关注。麻醉管理的特点有以下几个方面：�
3．1 重视术前准备和麻醉前访视 术前进行麻醉前访视，依患者危险分级、全身状况、合并症及各项检查结果评估耐受麻醉和手术的能力。老年患者出现全身性退变及重要器官储备功能明显降低，特别是术中气腹的应用对患者的呼吸及循环系统均造成较大影响，麻醉期间易于发生重要功能失代偿，增加危险性。对术前准备不充分，如糖尿病患者血糖控制不满意、心功能未调整到适宜程度再行手术。本组有11例患者在麻醉医师的建议下延缓了手术。�
3．2 气腹下的腹腔镜手术中应加强呼吸音的监听 有条件者应行纤维支气管镜检查，以确认导管位置，气腹可使隆凸向头侧移位，有气腹后出现右支气管内插管现象，在10 mm Hg气腹下隆凸向头侧移位1 cm左右。老年人呼吸肌萎缩，呼吸肌的收缩强度和收缩速度均逐渐下降，在膈肌变平，膈肌收缩时所产生的张力较小，全麻时更易产生支气管插管，可表现为SpO2下降和气道坪压升高，短时间内可能不会发生缺氧现象，仅仅坪压升高。需与气腹造成的坪压升高相鉴别，导管进入支气管因同时也存在人工气腹，所以坪压升高更明显，应加强监听呼吸音。�
3．3 合理的麻醉前用药和相关处理 由于冠心病患者易因术前焦虑及对手术的恐惧心理而加重心肌缺血，术前晚给予司巴比妥0．1 g口服，术日晨起口服地西泮10 mg,并于手术室前半小时肌肉注射吗啡10 mg,可改善患者焦虑，紧张心理。自麻醉医师访视后，患者的术前安全即纳入麻醉管理范畴。�
3．3．1 一般处理 休息、吸氧、心能量储备。�
3．3．2 对因处理 ① 控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压得到控制后进行，应尽可能使舒张压控制在13．3 kPa以内。对术前血压控制良好的患者，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到理想水平后再行手术；②改善心肌供血；③纠正心律失常；④调整术前失心脏病用药见表2。
3．4 麻醉诱导和麻醉管理平稳 老年心脏患者多伴有高血压、糖尿病、脑血管、肾和肺疾病等，血管弹力和张力差，对应激、缺血、缺氧的耐受差。 诱导不平稳很可能造成急性心脑血管事件。老年心脏患者在全身麻醉后，血压和心率均有所下降，特别是在腹腔快速注入CO2气时，均出现心动过缓为主的心律失常，提示此类心律失常与CO2气腹有关。麻醉前应作好充分的准备。血液动力学的维持应努力做到：①血压的变化(升高或降低)不应超过术前数值的20%;②维持收缩压在90 mm Hg以上;③尤其应避免在心率增快的同时血压下降。本研究中有53例，应用了正性肌力药，说明老年患者心功能较差，可能需要一定量和一定时间的正性肌力药支持和维持循环的稳定，同时高危患者用较低的腹腔压力并减慢充气速度最重要的。术后患者心肌缺血的危险性增加，高龄心脏患者腹腔镜术心肌缺血发生率占40%~70%，多发生在术后24 h以后，临床上需选择相关导联进行连续的心电监测，笔者认为术后72 h内应进行12导联心电图监测。�
3．5 手术后并发症的防治 老年患者术前伴有多种疾病，手术后并发症的发生率高。本组病例中，术后合并肺部感染者2例。其中1例年龄>80岁。本组3例术前合并肺部感染的患者，因术前呼吸道准备不充分而在麻醉科医师的建议下推迟了手术，术后均未出现肺部并发症，说明高龄患者只要手术允许延迟，应在肺部感染完全控制后再行手术。腹腔镜术后恶心呕吐发生率较高，达40%~70%，术中应尽量减少阿片类药物的用量，异丙酚能减少恶心呕吐的发生。�
3．6 早期气管拔管 有研究表明早期气管拔管可降低高龄手术患者的肺部并发症。经验表明，心脏快通道麻醉并不受年龄的限制，只要技术实施得当，考虑心脏患者实施腹腔镜手术均可施行心脏快通道麻醉，在手术室早期拔管。�
综上所述,老年人又合并有心血管疾病患者行腹腔镜手术时应充分术前准备,严密术中监护,积极术后处理,需要麻醉医生高度重视。�
参考文献
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