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[摘要] 目的：探讨前牙龈下断根正畸牵引后根管内种植修复的临床疗效。方法：选择前牙龈下断根患者9例13颗已行完善根管治疗的患牙，采用改良Nance弓牵引、根管内种植后桩核冠修复。结果：1例患者1颗患牙失败，其余均成功，成功率为92.3%。结论：改良Nance弓牵引联合根管内种植是保存前牙龈下断根的有效治疗方法。
[关键词] 龈下断根；正畸牵引；改良Nance弓；根管内种植
[中图分类号] R782 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-015-03
Orthodontic subgingival root pruning before the root canal after the clinical application of implants
ZHU Jialin
(Taizhou Vocational College, Taizhou City, Jiangsu Province, Taizhou 225300, China)
[Abstract] Objective: To investigate the subgingival root pruning before the root canal orthodontic implants after the clinical efficacy. Methods: The subgingival root pruning before the 9 patients 13 has been in perfect teeth root canal treatment, the modified nance arch traction, after planting the root canal post and core crown. Results: 1 patient a tooth fails, the others were successful, the success rate was 92.3%. Conclusion: Modified nance arch traction combined root canal before planting is to preserve effective treatment of subgingival root cutting method.
[Key words] Subgingival root cutting; Orthodontic traction; Modified nance arch; Plant root canal
临床上对于龈下根折，若采用直接桩冠修复易出现牙龈炎、牙周病症，若行覆盖义齿修复则会出现基托不适,若拔除后修复，则有基托（可摘修复）或多磨邻牙（固定）的不足。冠延长术、切龈术、牙少量移动正畸技术（minor orthodontic tooth movement，MTM）是临床上修复龈下根折的常用方法，可单独或联合使用。冠延长术、切龈术降低了牙周支持组织高度、延长了临床牙冠长度、增大了冠根比例，应用于前牙根折易引起美观或牙龈问题。MTM技术通过牵引使断根到达正常位置，既不降低牙周支持组织高度、又改变临床牙冠长度，相对降低了冠根比例。但对于前牙龈下断根，断面低于龈下3 mm以上且存在断根长度不足者，MTM技术虽可牵引至正常位置，但冠根比例过大，不符合修复要求。笔者采用改良Nance弓牵引联合根管内种植修复前牙龈下根折，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年7月～2009年1月来本院就诊的上前牙外伤龈下根折患者9例共13颗患牙，年龄14～32岁，平均21.8岁，其中，男6例，女3例，上切牙9颗，侧切牙3颗，尖牙1颗。纳入标准：①患者咬合关系正常，前牙单发性牙根横折，断面位于龈下3～6 mm，无牙槽突骨折，牙根形态无异常，牙周组织健康，断根不松动；②X线片示患牙根充完好，根尖区无阴影；③口腔检查结合X线片比对显示牵引断缘外露后根冠比小于1:1；④无手术禁忌证。
1.2 改良Nance弓牵引
1.2.1 制作改良Nance弓 用0.9 mm不锈钢丝制作从Nance弓前腭部塑料托内伸出并延伸至断根牙长轴延长线上的牵引圈，在不干扰前牙咬合的前提下保持牵引圈与断根面尽量大的垂直距离。多断根牵引，则制作多个牵引装置。
1.2.2 黏固牵引钩患牙根管预备至根长1/3左右，用0.9 mm不锈钢丝弯制牵引钩，钩根内端磨粗糙或制作横纹，磷酸锌水门汀黏固，注意调整牵引钩使与牙根长轴一致。
1.2.3 牵引在牵引圈与牵引钩间用链状橡皮圈或弹力线加力，力值控制在25～45 g，牵引方向与断根延长线一致，每周复诊加力1次，根据牵引情况调整力的大小和方向，牵引6～8周。
1.2.4 保持主动牵引至断根最低边缘暴露于龈上1 mm后，于牵引圈与牵引钩间用0.2 mm结扎丝结扎保持10～12周。保持期间可用光固化树脂作过渡性修复。
1.3根管内种植
牵引保持结束，待断根在新的位置上完全愈合固定后，拆除牵引装置，行根管内种植术。
1.3.1 术前准备术前1周牙周基础治疗, 漱口液含漱，术前3 d加服抗生素，术前根据X线片测定牙根长度及牙槽骨高度，确定钛合金钉（杭州西湖生物材料研究所研制，直径1.0～1.5 mm，长度28～32 mm，分光滑型、螺纹型、中间光滑两断螺纹型三种，本例选用后者）螺纹部长度，高温、高压消毒备用。
1.3.2 种植常规消毒、漱口液含漱、麻醉，低速手机配套钛钉诱导针制备钉道至根尖外5～10 mm，钉道呈一直线，若根尖弯曲则行改道，预备中0.9%氯化钠溶液反复冲洗、冷却，清除根管内碎屑，试钉并标记长度，无菌棉捻止血，干燥髓腔，禁止气枪干燥髓腔，以防皮下气肿。将调拌好的糊状无菌生物活性骨水泥入根管中，用手柄将钛合金钉拧入，可视需要增加种植钉以加强根外端，调整根外端方向，切除过长末端（约位于冠中1/3处，不影响咬合），去除多余的生物活性骨水泥。
1.3.3 制作暂时冠修改断牙根面后用登土柏光固化复合树脂形成树脂核，树脂暂时冠修复，调牙合，防止牙合创伤。
1.3.4 术后护理术后局部冷敷24 h，口服抗生素、激素，预防术后感染及免疫反应。术后6周内勿咬硬物，注意口腔卫生。
1.4 冠延长术
正畸牵引残根时，在断牙萌出同时，牙龈和牙槽骨也常随之向冠向移位[1]。种植术后4周视增生情况参照对侧同名牙及邻牙牙龈形态行冠延长术，保证后期修复的美学效果。
1.5 永久修复
种植术后6周拆除暂时冠，牙体预备，建立牙本质肩领，形成颈部箍效应，常规PFM修复。
1.6 疗效评价
分别于修复完成后3、6个月和1年对患者进行跟踪随访，口腔检查，摄根尖片，综合患牙稳固度、牙周状况、种植体周围情况、修复体状况及自觉判定疗效。
1.6.1 患牙稳固度0度：患牙仅有生理动度；Ⅰ度：颊舌向动度小于1 mm；Ⅱ度：颊舌向及近远中向动度为1～2 mm；Ⅲ度：颊舌向及近远中向动度大于2 mm，伴垂直松动。
1.6.2 牙周状况0度：正常牙龈；Ⅰ度：牙龈轻度红肿,探诊不出血；Ⅱ度：牙龈红肿，探诊出血；Ⅲ度：牙龈明显红肿,有自发出血倾向。
1.6.3 种植体周围情况种植体折断，骨结合，根管封闭，根尖吸收或内吸收。
1.6.4 修复体状况边缘密合度，固位。
1.6.5 疗效判定成功：患牙稳固度及牙周状况Ⅰ度以内；种植体未折断，种植体周围无X线透射区，对比骨密度正常，根管封闭严密，无或轻度根尖吸收或内吸收；修复体边缘密合，未松脱，无自觉不适。失败：患牙稳固度及牙周状况Ⅱ度以上；种植体折断，种植体周围X线透射区，对比骨密度显著减低，重度根尖吸收或内吸收；修复体边缘不密合，松脱，自觉不适。经对症处理无法达到成功标准者，则为失败病例。
2 结果
9例患者13颗前牙龈下龈下断根，牵引6～8周，保持10～12周后，断面位置符合桩核冠修复要求，经根管内种植改变根冠比达1:1以上，制作树脂核后PFM修复，随访1年后除1例患者1颗患牙失败，其余均成功，成功率为92.3%。
3 讨论
龈下牙根保留修复的关键是增强桩冠的固位力和牙根的抗折力以及预防牙周炎、牙龈炎的发生[2]。直接修复易形成较深的牙周袋，继发龈炎和牙周炎，若为暴露断缘而行常规的冠延长术，会出现冠根比、龈缘线不协调，有时因解剖因素（如邻近切牙孔），无法进行常规翻瓣去骨。临床上多用断根牵引术, 改良Nance弓牵引优于片断弓技术：①前腭部塑料托、腭黏膜及牙槽嵴承提供了稳固支抗，避免了支抗牙移位；②无需在邻牙上制作正畸装置，避免了前牙粘贴矫治器的美观问题；③利于调整牵引力方向，使牵引顺断根长轴方向进行。
修复体的冠根比与修复体的稳固程度密切相关，至少要接近1:1[3]。通过根管内植入牙内骨内种植钉，人为地延长了牙根的长度，解决了龈下根折根冠比例不足问题。
在残根的牵引过程中，要求严格控制牵引力的大小及支抗的稳定，遵循正畸持续微力的原则，一般为30～50 g[4]，防止用力过大引起牙根松动或吸收。本组采用25～45 g的力持续牵引6～8周后均使牙根断缘暴露于龈上1 mm，结扎保持10～12周。根管内种植体穿过根管口进入颌骨，初期稳定性好，易于形成骨性结合。种植体穿过整个根管进入骨内，较常规冠桩粗长，增大了根冠比例，保证了修复后稳定性。
本组1颗患牙失败，分析与外伤有关，但不排除牵引力不当所致。Linge BO等[5]认为，创伤后的牙齿会降低对正畸过程中牙根外吸收的抵御能力；Malmgren O等[6]报告，牙根牵引程度与牙根外吸收无明显关联，而牵引后修复产生的咬合创伤可能引起严重的牙根外吸收。因此，外伤引起的牙折行牵引术时要慎重选择牵引力，及时消除牵引后修复产生的咬合创伤。
牵引种植治疗体会：①在不影响咬合的前提下，尽量增大牵引圈与牵引钩间距；②牵引钩方向须与断根长轴延长线一致，进入断根深度不小于1/3；②牵引过程中应精确控制力的大小、方向，顺断根长轴方向牵引；③正畸牵引时应准确估计牙被牵出的距离，即牙体缺损嵴下最低边缘至牙槽顶距离+2 mm生物学宽度+至少1 mm，以防止修复体龈下边缘过分延伸，便于形成有效的修复体颈部箍效应[7]；④正畸牵引过程中伴随牙齿移动常出现牙槽嵴顶及牙龈牙合向增生，可在牙内骨内种植术后4周视增生情况参照对侧同名牙及邻牙牙龈形态行冠延长术；⑤种植针道预备不可切削过多牙本质,防止术后根折，种植体与根管间应严密封闭；⑥牙体硬组织环绕种植体，牙龈环绕天然牙体，不存在常规种植“袖口”问题而产生种植体周围炎，避免了一个影响种植远期疗效的重要因素；⑦牵引出的断根因其折断部位的横径小于对侧同名牙的颈缘横径，牵引后桩冠修复应注意采用视觉误差方法调整近远中径，以达到最佳美学效果[8]；⑧维持良好的口腔卫生，以防止牙周损害。
4 结论
改良Nance弓牵引避免了片段弓牵引的支抗牙移位、美观等问题，根管内种植增大了牵引后根冠比，二者联合可以保存前牙龈下断根达到良好的修复效果。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-08-12）
