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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下一针法修补十二指肠球部溃疡穿孔的可行性。方法 总结35例十二指肠球部溃疡穿孔，腹腔镜下一针法修补穿孔的操作经验与体会。结果 35例均获成功，无腹腔感染、十二指肠瘘发生，无手术死亡。穿孔至手术修补平均间隔6h，腹腔内积液平均380ml，手术所需平均时间110min，术后胃肠功能恢复时间平均40h，放置腹腔引流管平均时间4d，平均住院7d，术后1个月复查胃镜一次，溃疡痊愈或疤痕愈合，无幽门狭窄及梗阻。结论 腹腔镜下一针法修补十二指肠球部溃疡穿孔，有创伤小，疼痛轻，恢复快，费用低，住院时间短等优点。建议掌握该技术的单位，作为溃疡穿孔修补的首选术式。
【关键词】十二指肠球部溃疡穿孔 修补术 腹腔镜
【中图分类号】R573.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-11-0056-02
2003年6月至2008年7月，腹腔镜下一针法行十二指肠球部溃疡穿孔修补术35例，报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例均为男性，年龄17～56岁。其中18例30岁以下，占51.4%；11例31～45岁，占31.4%；45岁以上6例，占17.1%。35例中25例为空腹穿孔，10例为餐后穿孔。穿孔直径0.3～0.8cm，平均0.5cm。穿孔至手术间隔3.5～12h，平均6h。
1.2 病史与诊断 本组35例，其中15例既往有规律性上腹痛、反酸、嗳气等病史，6例胃镜检查明确十二指肠球部溃疡，发病前未作内科正规治疗。20例既往无上述症状，突然发病。全部病例均有突发上腹剧烈疼痛，迅速波及右侧腹或全腹，体检上腹与中上腹有不同程度的压痛、反跳痛和“板状腹”表现，腹部立位平片明确膈下游离气体9例（25.7%），B超肝下间隙少量积液7例（20%），诊断主要依据是症状与体征，并排除胆石症和急性胰腺炎等急腹症。
1.3 手术方法 全麻气管插管，建立人工气腹，脐下和左上腹分别建立10mm的Trocar，为腹腔镜视孔和主要操作孔通道，右肋缘下锁骨中线和腋前线外分别建立5mm的Trocar，为副操作孔和吸引器通道。先采取头低左侧抬高体位，吸引器吸尽右上腹腔内的消化液，再将体位调至头高和右侧抬高体位，便于显露穿孔部位。以3-0可吸收缝线缝合1针，并将大网膜覆盖于穿孔表面，打3个外科结固定。用5000～7000ml生理盐水腹腔内反复冲洗，吸至水清，腹腔放置引流管。
2 结果
腹腔内积液量250ml～1100ml,平均400ml。手术时间85～140min，平均110min。术后胃肠功能恢复时间24～78h，平均43h。腹腔引流管放置3～5d，平均4d。住院时间5～9d，平均7d。35例均获成功，无腹腔感染及肠瘘发生，无手术死亡。术后1个月复查胃镜，溃疡痊愈或疤痕愈合，无幽门狭窄及梗阻。
3 讨论
十二指肠球部溃疡穿孔是常见外科急腹症之一，好发于工作压力大和劳动强度高的青壮年人群。随着腹腔镜外科的发展，选择腹腔镜诊断急腹症或完成穿孔修补手术，不仅显示出微创优势，还能避免开腹手术的并发症［1］发生。
3.1 体位与操作孔的选择 麻醉成功后，手术台调整为头低左侧抬高15°～20°的体位，先从脐下建立人工气腹和10mm的Trocar为腹腔镜视孔，再右肋缘下锁骨中线建立5mm的Trocar，此时消化液积聚在肝肾隐窝及肝外间隙，利于吸引。左上腹建立10mm的Trocar为主操作孔，要适当与溃疡穿孔部位拉开距离，方便腹腔镜下缝合操作。然后，将手术台调整头高，右侧抬高15°～20°的体位,右侧腋前线5mm的Trocar可适当下移，便于显露盆腔和冲洗，吸引积液。
3.2 穿孔缝合方法 缝合时为头高和右侧抬高体位，取3-0可吸收线，线长15cm左右。穿孔�0.5cm，且局部组织水肿增厚，缝合时可采用从穿孔边缘上方0.5cm进针，穿孔内出针，再从穿孔内进针，穿孔下方0.5cm出针。穿孔�0.5cm，浆肌层水肿较轻，可适当使缝针弧度变直，一次缝合穿孔。穿孔缝合完成后，取就近的大网膜覆盖于穿孔表面，轻轻收紧缝线打3个外科结固定大网膜。经典穿孔修补术要求全层纵向缝合穿孔三针，日后胃镜看见缝线，不仅造成组织异物，也不利于溃疡的修复和愈合。可吸收线只作浆肌层缝合，待溃疡愈合后可不留任何痕迹，大部分病例在1个月后复查胃镜就证实上述结果。
3.3 腹腔冲洗技巧 用5000～7000ml生理盐水反复冲洗腹腔。首先，以缝合时的体位冲洗，吸引肝上与肝下间隙，因为右上腹腔是污染较重的部位。然后，左侧抬高，冲洗吸引左膈下的积液。此时头高脚低，腹腔液体积聚在盆腔，腹腔镜视孔转换至左上腹Trocar，吸引器从脐下或右腋前线Trocar冲洗吸引盆腔液体，边冲洗边吸引，边调整为头低位，使盆腔内小肠移至中上腹，膀胱（子宫）直肠陷窝积液充分冲洗，吸引。完成盆腔冲洗，腹腔镜视孔再转换至脐下，吸引器转至头侧左、右膈下积液。最后，仍调整为头高，右侧抬高体位，在穿孔修补的右侧沿肝下间隙放置腹腔引流管，从右腋前线穿Trocar引出固定。
3.4 几点体会 腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡穿孔的适应证同开腹手术，其修补方法很多。例如，同开腹手术一样缝合穿孔2～3针，或用明胶海绵填塞穿孔再加生物粘合剂覆盖等。上述操作费时且费用高，一针缝合法加大网膜覆盖修补操作简便，疗效同开腹手术一样，尤其适于球部溃疡穿孔。为保证手术成功，有以下体会：⑴掌握了腹腔镜下缝合技术再开展该手术，当穿孔较大或局部水肿明显，进针部位适当远离穿孔边缘，从一侧边缘进针，穿孔内出针，再从穿孔进针对侧边缘出针，缝合浆肌层。⑵一针缝合完成后，就近取大网膜覆盖穿孔之上，缝线打结不要用力过大，防止缝线切割穿孔部位的水肿组织，修补失败。将网膜固定于穿孔表面即可。⑶腹腔冲洗要有耐心，以大量生理盐水反复变换体位方能达到清洗目的，这对预防腹腔感染和促进肠功能恢复至关重要，吸引器要在腹腔镜直视下到达冲洗吸引部位，防止误伤器官。⑷术中注意辨别是否有癌性穿孔的可能，术后3～4周常规胃镜检查，以明确诊断。⑸禁食期间静脉用质子泵抑制剂，恢复饮食后按疗程正规口服药物治疗。
参 考 文 献
1 娄秀辉，葛欣.急性腹膜炎患者的腹腔镜手术43例总结.中国急救医学,2004，24，（4）:311.
