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【摘要】目的:分析急性胰腺炎(AP)在腹膜后间隙内渗漏的CT征象,提高对肾筋膜间平面的解剖形态认识。方法:由3位主治医师通过多盲法回顾性分析50例AP病例的CT平扫和增强表现,分析肾筋膜间平面及其毗邻间隙受累的CT征象。结果:AP全胰腺25例、胰头6例、胰腺体尾19例。AP均累及左侧肾旁前间隙,累及右旁前间隙42例,双侧肾旁前间隙同时受累39例;累及右肾前筋膜间平面38例,右锥侧筋膜间平面19例,右肾后筋膜间平面8例,右肾周间隙28例,右肾旁后间隙3例;累及左肾前筋膜间平面50例,左锥侧筋膜间平面31例,左肾后筋膜间平面14例,左肾周间隙40例,左肾旁后间隙8例。结论:AP在肾筋膜间平面的渗漏支持肾筋膜分层解剖学;AP所致肾筋膜间平面的炎性积液主要通过渗漏或破坏肾筋膜进入毗邻间隙。�
【关键词】急性胰腺炎;腹膜后间隙;X线计算机体层摄影术�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.425文章编号:1006-1959(2010)-09-2645-01
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常见的急腹症,AP胰液渗漏到胰腺间质内,这些含有激活蛋白水解酶的液体进而漏到胰腺周围的组织间隙内,重症AP早期往往在胰腺周围形成急性积液,并且向胰外远处区域渗漏或破坏,病变在肾旁前间隙内向上、下及双侧渗漏或破坏,使肾前筋膜受累并进而累及肾后筋膜及锥侧筋膜��[1]�,病变并可扩散至肾周间隙或(和)肾旁后间隙内。本组病例通过分析AP在腹膜后渗漏或破坏的CT表现并结合文献来提高对肾筋膜间平面解剖形态的进一步认识。�
1.资料与方法�
1.1临床资料:收集2001年-2008年有完整临床资料的AP病例,同时符合下列标准作为分析对象。经临床、实验室检查或手术病理诊断为AP;初次发病后3d内行CT检查并且AP累及肾筋膜、出现积液;未经内科或外科手术治疗者;不合并腹腔、腹腔后间隙内其他感染性、肿瘤性或出血性疾病。符合上述标准者共50例,男27例,女23例,年龄20岁-70岁,平均年龄45岁。将本组50例AP的CT表现分级,D级17例,E级33例。�
1.2CT扫描:CT扫描机使用美国GE公司的单排螺旋CT机,因病情禁止饮水,检查前均未予口服造影剂和水。全部病例均先行常规腹部CT扫描,范围自膈顶至髂嵴水平,所有病例均延时60s行门静脉期增强扫描,层厚3mm-5mm。造影剂采用非离子型造影剂碘海醇(Iohexol)100ml,高压注射器经前臂静脉以3ml/s速度注入。照像窗宽350Hu-450Hu,窗位30Hu-60Hu。全部CT片经3位主治医师采取多盲法实验分析,最后由副主任医师归纳总结。�
2.结果�
在本组50例AP中,全胰腺炎症的有25例、胰头的有6例、胰体尾19例。在所有AP病例中,所有病例均累及左侧肾旁前间隙,累及右侧肾旁前间隙的有42例,双侧肾旁前间隙均受累的有39例。AP累及右侧肾前筋膜间平面38例,右锥侧筋膜间平面19例,右侧肾后筋膜间平面8例,右侧肾周间隙28例,右侧肾旁后间隙3例;AP累及左侧肾前筋膜间平面50例,左锥侧筋膜间平面31例,左侧肾后筋膜间平面14例,左侧肾周间隙40例,左侧肾旁后间隙8例。肾旁前、后及肾周间隙受累主要表现为低密度脂肪内出现高密度线状、弯曲的条状或斑片样影以及桥隔的增厚、边界模糊,肾周脂肪密度增高、呈毛玻璃样,肾周间隙内出现液体或软组织样密度等;肾筋膜间平面受累表现为肾筋膜的增厚、模糊、边缘毛糙,中间可见弧形或新月形液体密度积聚区,走向与肾筋膜一致,在三个肾筋膜间平面间可以相互交通。�
3.讨论�
3.1肾筋膜分层解剖学及毗邻间隙的病理形态学改变。董鹏等��[2]�的研究发现在肾的上部和下部同侧肾周间隙的肾前、后筋膜的内侧融合形成筋膜锥,而在肾门水平,同侧肾前、后筋膜的内侧份并不融合,从而认为每侧肾周间隙与中部的腹膜后间隙是间接相交通的。采用断层解剖、间隙注射和CT扫描方法,也发现两侧肾周间隙经内侧相通。肾筋膜向外侧的附着和肾周间隙向外侧的通连前、后肾筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,后者再向前外侧经升或降结肠的后方附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前、后间隙和肾周间隙在外侧被肾筋膜和侧锥筋膜分隔,彼此互补相通。严志汉等��[1]�的研究认为肾门以上平面肾前筋膜和肾后筋膜分别与腹膜和膈下筋膜愈合,愈合后的肾前、后筋膜行向外侧并相互愈着,从外侧封闭肾周间隙,并把肾门及其平面以下肾筋膜向外侧延伸和附着分为四种类型:I型、II型、III型、IV型,这对于鉴别相邻间隙的积液有重要的参考价值。肾周间隙脂肪组织内几乎都有纤细的纤维间隔,在显微镜下清晰可见,文献报道为桥隔,桥膈由多个相互连接的纤维板层结构组成,而非条索状纤维小梁,它们如肾筋膜一样坚韧,两旁均有脂肪垫,是连接肾筋膜和肾包膜的桥梁,构成两者的通道��[2]�。桥隔可以受炎症或肿瘤侵犯而肿胀,同时对炎症或肿瘤有一定的屏障作用。桥隔分为三组:1组为连接肾包膜与肾前或肾后筋膜之间的桥隔系统;2组为连接后内侧与前外侧肾包膜之间的桥隔;3组为连接肾前、后筋膜之间的桥隔系统。在本组病例中,AP的炎性胰液首先渗透到胰周及肾旁前间隙内,而后累及肾前筋膜和肾前筋膜间平面,肾前筋膜间平面、肾后筋膜间平面、锥侧筋膜间平面及桥隔系统相连通,肾筋膜间平面的炎性水肿或积液通过桥隔扩散至肾周间隙。AP累及肾周间隙主要表现有肾周脂肪和桥隔水肿,CT上表现为桥隔增厚、边界模糊;肾周脂肪密度增高、呈毛玻璃样,桥隔水肿增厚呈条索影;肾周间隙内出现桥隔积液或蜂窝组织炎,CT上表现为液体或软组织样密度。肾前筋膜间平面突破后可直接累及肾周间隙或通过肾筋膜间平面与桥隔相连直接扩散至桥隔,肾后筋膜平面突破后向后还可累及肾旁后间隙甚至腹横筋膜,肾旁后间隙受累主要表现为低密度脂肪内出现高密度线状、弯曲的条状或斑片样影。�
3.2AP在肾筋膜间平面的CT征象。胰腺周围缺乏坚固、完整的纤维包膜,含有胰酶的炎性急性积液很容易突破胰腺表面的薄层疏松结缔组织而进入胰周间隙以及周围富含脂肪组织的腹膜后间隙��[3]�。AP最易使其相邻的肾前筋膜受累,肾前筋膜CT扫描正常时一般仅1mm～2mm厚,比较纤细,粗细均匀,若≥3mm,不论是总体性的或局限性≥3mm,特别是两侧对比,患侧明显厚于健侧,均考虑增厚。炎症可在肾筋膜内扩散表现出筋膜增厚、边缘模糊毛糙。由于肾前筋膜与肾后筋膜及锥侧筋膜相连续,可以进而导致其余两筋膜也产生增厚改变��[4]�。本组病例中肾前、后筋膜及锥侧筋膜可见明显增厚,中间可见长条样、弧形、新月形及不规则小片样液体积聚,走向与肾筋膜完全一致,并且在肾前筋膜间平面、锥侧筋膜间平面及肾后筋膜间平面内相互交通,其前后缘在CT增强中可以见到轻度强化的筋膜。因为本组对象为首次发作急性重症胰腺炎患者,不合并腹腔、腹腔后间隙内其他感染性、肿瘤性或出血性疾病,排除了慢性炎症(如慢性胰腺炎)等其他原因引起的在腹膜后区形成的包裹性积液等,因而证实肾筋膜间平面的存在,支持了肾筋膜分层学说。�
AP向腹膜后间隙内扩散及对肾筋膜的侵犯,像一个在活体内的“指示剂”,使我们有机会准确、清楚的认识各潜在的腹膜后间隙和各间隙内在的相互关系。由于这一区域位置较深又有许多脏器覆盖,给影像学的诊断造成了困难,CT和MRI的广泛应用,这一区域的研究显得尤为重要。通过对肾筋膜间平面研究,使我们更清楚认识腹膜后复杂结构及它们相互毗邻关系,不仅有助于腹膜后间隙疾病的影像学定位和定量,而且也能为该类疾病的介入和手术处理提供准确的解剖路径;对估计病变范围及蔓延扩散途径,对病变的诊断及预后的估计,有着非常重要的价值。
参考文献�
[1]严志汉,闵鹏秋,虞志康,等.急性胰腺炎扩散至肾周间隙的螺旋CT表现及其解剖基础[J].实用放射学杂志,2005,21(9):919-922.�
[2]董鹏,刘文娟,崔慧,徐敏,蹇兆成,潘小杰.急性胰腺炎累及左膈下脂肪的多排螺旋CT表现及其解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(4):396-400.�
[3]董鹏,王滨,刘文娟,蹇兆成,崔慧.肾前筋膜间平面的CT研究及其临床意义[J].实用放射学杂志,2007,23(10):1322.�
[4]吴志娟,黄建康,朱玉春,龚惠明.急性胰腺炎累及腹膜后间隙80例CT表现分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(22):5438-5439.�
