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【摘要】目的探讨急诊介入动脉栓塞治疗晚期产后大出血的临床应用价值｡方法回顾性分析22例晚期产后大出血患者,在抢救休克的同时,均行数字减影血管造影(DSA)检查,明确出血部位及出血原因后,栓塞子宫动脉或髂内动脉,栓塞剂为明胶海绵｡结果22例晚期产后大出血患者中,21例1次栓塞止血成功,随访半年仍无复发;1例24 h内再次出血,行子宫切除术｡结论动脉栓塞治疗晚期产后大出血安全､有效､微创,不仅能挽救患者生命,而且能避免手术切除子宫｡
【关键词】产后出血;休克;动脉栓塞
晚期产后出血是指分娩24 h后至产褥期内发生的子宫大量出血或异常阴道出血,是产科主要并发症及产妇死亡的主要原因之一｡产后出血量超过1 000 ml或合并休克者为重度产后出血,如不能及时止血,常危及患者生命｡以往临床上对这类患者经保守治疗无效,常采用开腹行双侧髂内动脉结扎或子宫切除术｡为争取抢救时间,避免切除子宫挽救产妇生命,我院自2000年以来采用介入动脉栓塞治疗晚期产后大出血取得较好的效果,现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料我院2000年3月至2006年9月收治晚期产后大出血保守治疗无效患者22例,年龄20～36岁,平均年龄26.6岁;初产妇17例,经产妇5例;自然分娩12例,剖宫产8例,中期妊娠引产合并胎盘残留2例｡出血量1 500～2 800 ml,10例休克患者均在积极输液､输血､止血的情况下,给予宫缩剂､按摩子宫､宫腔填塞纱条等保守治疗无效后,急诊行介入动脉栓塞治疗｡
1.2方法休克患者在补充血容量纠正休克的同时,在一侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强处局麻下穿刺,以Seldinger 技术完成股动脉置管,随后将4.0～5.0 F Cobra 或RS或RH导管插到腹主动脉根部分叉上2～3 cm 处,经高压注射器注入血管造影剂30 ml,压力136.1 kPa,摄取盆腔DSA影像,显示盆腔血管,明确出血部位及出血侧子宫动脉,迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干或子宫动脉,确认后注入栓塞剂(经高温､高压消毒后明胶海绵颗粒),至DSA造影证实造影剂外溢征象消失;同法栓塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉｡手术时间35～60 min,平均48 min｡术后平卧12～24 h,常规抗炎､对症处理｡
2结果
2.1产后出血DSA影像表现早期出现子宫动脉增粗､扭曲和由于增大的子宫而引起的子宫动脉走向变异;动脉晚期及静脉期主要表现为:①宫腔内弥漫性出血54.5%(12/22),常见于宫缩乏力;②可见明显的动脉血管断裂征,常见于剖宫产术后子宫动脉分支破裂出血36.4%(8/22);③宫腔局灶性出血9.1%(2/22),多由胎盘部分残留所致｡
2.2动脉栓塞治疗效果栓塞术后立即无活动性出血17例,4例出血明显减少,一周后干净,随访半年后均无复发,动脉栓塞止血成功率达95.5%;1例24 h内再次大出血行子宫切除术｡22例中12例行双侧子宫动脉栓塞,10例行双侧髂内动脉栓塞,2例胎盘残留者栓塞10 d后行清宫术,清宫术中阴道出血少｡
2.3并发症主要表现为栓塞后综合征,如子宫部位疼痛及术后低热等,3～7 d自行缓解;而髂内动脉栓塞的并发症相对较多,主要是臀部疼痛､下肢麻木､行走无力等,均可耐受,亦未作特殊处理,7～14 d 后恢复正常｡
3讨论
3.1适应证与禁忌证凡通过非手术方法不能控制的产后大出血均可首选介入治疗;凝血功能异常或碘过敏者禁用[1]｡
3.2产后出血介入动脉栓塞治疗的原理产后出血的来源是胎盘剥离面的开放血窦及产伤处开放的血管,血液主要来自髂内动脉的分支动脉[2]｡产后出血介入栓塞治疗就是通过插管到髂内动脉或子宫动脉,造影显示出血部位,有目的的栓塞出血血管,阻断血流而迅速止血[3]｡
3.3产后出血介入动脉栓塞治疗的优势晚期产后大出血病情凶险,发展迅速,临床上应引起足够重视,部分患者保守治疗可能无法止血,传统上为挽救生命最终需行子宫动脉上行支结扎､双侧髂内动脉结扎或子宫切除｡但前两者手术难度大,技术要求高､风险大,且有效率不高,后者虽可达到止血的目的,但以丧失器官为代价,对于年轻女性可引起一系列生理､心理变化,生活质量下降,而介入动脉栓塞治疗既可止血又能保留子宫,易被患者所接受｡并且具有如下优点:①术中动脉造影可以明确动脉出血的部位,准确栓塞,达到止血目的,起效快;②避免开放手术的创伤及其并发症;③保留年轻女性生殖器官,提高生活质量;④即使介入治疗失败仍可行手术治疗,但若盆腔粘连,手术结扎血管失败,则很难再进行介入治疗;⑤介入治疗微创,患者术后恢复快,腹壁无手术瘢痕｡
3.4栓塞方法及材料选择本组采用子宫动脉栓塞12例,双侧髂内动脉栓塞10例,发现行髂内动脉栓塞病例术后并发症相对明显,故若DSA显示明确为子宫动脉出血者,应尽量超选择性插管栓塞子宫动脉,减少栓塞并发症的发生,栓塞髂内动脉也应尽量选择栓塞髂内动脉前干｡对病情危重的患者道选经皮双髂内动脉栓塞术[3]｡栓塞材料目前趋向于以使用明胶海绵为主,因明胶海绵价廉､易取,且数周后开始吸收,栓塞动脉可复通｡
产后大出血急诊介入动脉栓塞止血治疗具有微创､快速､安全､有效等特点,值得推广｡但介入治疗过程中应注意X线照射的安全性,尤其做好甲状腺､性腺防护工作｡
参考文献
1颜小琼.妇产科影像学.天津科学技术出版社,1992:330-331.
2单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入治疗学.广东科学技术出版社,1997:231-232.
3谢梦珍.产后出血介入栓塞治疗24例临床分析.现代妇产科进展,2006,15(2):153.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
