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【关键词】心内直视术;应激性溃疡;护理 应激性溃疡是指机体受到各种严重创伤的消化道黏膜发生损害，主要临床表现消化应激性出血。应激性溃疡是体外循环心内直视术后严重的并发症之一，死亡率高达54%~63%[1]。我科自2004年5月至2007年1月共行小儿心内直视术380例，术后发生应激性溃疡9例发生率2．36%，我们对9例患儿进行了动态病情观察，并制定出相应护理措施。
1 临床资料
本组9例患儿男2例，女3例，年龄岁2412~9岁，其中法乐氏四联症患者3例，房间隔缺损并室间隔缺损者2例，主动脉错位者1例，室间隔缺损并肺动脉高压者3例，患儿手术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级者4例，Ⅳ级者3例。9例患儿均在全麻深低温下进行心内直视术，术中主动脉阻断时间平均为72 min，体外循环平均时间134 min。患儿于手术后3~9 d发生应激性溃疡，出血量180~1 300 ml，8例抢救成功，1例死于失血性休克。
2 护理
2．1 循环系统的护理 患儿手术前心功能差，心内直视术后由于手术对心肌的损害，体外循环对血液动力系统的影响，故患儿循环不稳定，术后应严密监护血液动力学的变化。本组9例患儿均采用动脉有创血压监护和中心静脉压测压，进行24 h动态监护，通过微量泵调控血管活性药物的输入，多巴胺1~6 μg/（kg・min），硝普纳0．3~4 μg/（kg・min），以维持有效循环血容量，降低心脏前后负荷，使患儿心率、血压、尿量控制在理想范围，密切观察患儿皮肤的温度、湿度及末梢循环状况，患儿心率增快，血压下降伴烦躁不安，冷汗时，立即通知医生，警惕失血性休克的发生，做好抢救的准备。
2．2 胃管的观察与护理 术前为患儿置胃管保留，可以降低胃内氢离子浓度，观察胃液的性状。本组3例患儿均在拔除胃管后发生应激性溃疡，需重新置胃管保留。抽收胃液做潜血试验和pH测定，每4 h送检胃内容物潜血试验3次阳性者即确诊为隐性出血 [2]。另外，检测胃液pH值>3．5，即可以防止应激性溃疡出血的发生 [3]。当患儿胃管内抽出咖啡色胃液，颜色由淡红转暗红并且>150 ml，同时混有血块，表明出血来自转大血管。应准确记录出血的时间和量， 遵医嘱自胃管注入抗酸药物和胃黏膜保护剂，以防应激性溃疡加重。
2．3 应激性溃疡出血时的观察与护理 心内直视术后应激性溃疡消化道出血多发生于术后10 d之内[4]。患儿发生消化道出血时立即建立通畅静脉液体通路，根据出血量尽快补充血容量，输入新鲜红细胞悬液及血浆，以防止出血性休克的发生，同时保证胃管通畅，经胃管进行有效止血，我科采用Tryba[5] 介绍胃灌洗法，即将原胃管拉至贲门处，再置一根较粗胃管至幽门，1~2 h内以3~5 L冰林格氏液从近端胃管持续注入，由远端胃管吸出；若清洗液变清，即注入硫糖铝混悬液（12 g/60 ml）。本组9例患儿除1例死于失血性休克，其余8例止血效果满意。同时及时留取大便标本送检，观察隐性出血的发生。
2．4 合理营养支持 合理饮食可以促进胃肠道的活动，防止肠道内细菌移位，补充机体所需的营养成分。患儿发生应激性溃疡出血时，应禁食，通过静脉补充机体所需营养物质，患儿出血停止12~24 h后，予以清淡无刺激流质膳食。自胃管注入时，膳食温度调至38℃左右，使用一次性50 ml注射器进行鼻饲，间断喂食前后用20~30 ml温开水冲洗胃管。
2．5 积极预防应激性溃疡的发生 积极预防可使应激性溃疡发生率减少50%[6]。术前积极改善患儿的营养状况、通气功能、凝血机制和肝肾功能，避免术中长时间灌注压偏低，Widera[7]等确认应激性溃疡与心脏手术灌注时间密切相关。另外，防止术后并发症是预防应激性溃疡的重要环节，对高危患儿预防应用H2受体拮抗剂是减少本并发症的重要措施。H2受体拮抗剂能有效抑制组织胺所引起的胃酸分泌。
2．6 加强心理护理及基础护理 加强心理护理：患儿手术创伤、对于出血的恐惧以及离开母亲、家人等因素均对其产生不同程度的紧张、孤独感；术后气管插管使患儿语言交流发生障碍，在对患儿护理过程中，我们充分重视心理护理，运用非语言交流即通过目光接触面部表情皮肤接触及空间效应与患儿进行交流，为患儿提供更多的情感支持，以满足患儿的心理需要。
加强一般护理：患儿应绝对卧床，头偏向一侧，防止呕吐物吸入引起窒息。保持患儿口腔清洁，每天行口腔护理2次。及时更换被血、呕吐物污染的衣物，防止患儿看见产生恐惧感。用温水轻拭肛周，保持皮肤清洁完整。
3 小结
本组9例心内直视术后发生应激性溃疡的患儿，手术前心功能状态差，手术过程复杂，手术时间长，手术后患儿易发生血液动力学改变，患儿处于应激状态，低氧血症和心功能不全等因素均可造成患儿胃黏膜血管痉挛，导致胃黏膜缺血、缺氧，发生胃黏膜糜烂，形成溃疡，引起出血；另外9例患儿由于术后带气管插管，应用糖皮质激素以防喉头水肿，糖皮质激素可以使胃黏膜保持与修复能力减弱，易诱发应激性溃疡。我们的护理体会是，术后应严密监护血流动力学变化，及时发现应激性溃疡的发生，积极采取预防措施，提供相关护理，可以使患儿度过危险期，降低死亡率。
参考文献
1 Hubert JR,Kiernanl PD,Welch JS,et al.The surgical manangement of bleeding stress ulcers.Ann Surg,2000,191(6):672.
2 马燕兰,等.胃液监测对预防阻塞性黄疸术后应激性溃疡的意义.中华护理杂志，1993,28（2）：69.
3 张在兴，严仲瑜.术后应激性溃疡的防治.临床外科杂志 ，1997，5（3）：16.
4 乔峻，张生,木拉提,等.小儿心脏直视术后应激性溃疡大出血.新疆医学院学报，1997，20（3）：186.
5 Tryba M,May B.Conservative treatment of stress ulcer bleeding:a new approach.Scand J Gastroenterol,2002,27suppl,1991:16-24.
6 Gook DJ,Witt LG,GOOK RJ,et al.Strees ulcer prophylaxis in the critically illpatients:a meta_analysis.Am J Med,2001,9.
7 Widera R,Lindenau KF,Prenl J,et al,Abdominal complications following heart surgery using the hart-lung machine .Zentralbl-Chir,1990,115:885.
