中药调剂审方试题 [浅议中药调剂审方存在的问题]

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　　关键词：中药调剂；审方；问题；分析 　　中图分类号：R942 　　文献标识码：B 　　文章编号：1007―2349(2008)05―0077―02
　　
　　根据《处方法管理办法》管理规定，药师调剂处方时，首先要审核处方是否符合相关要求，比如处方是否是取得处方权的医师开具，处方用药是否合理、用法用量是否准确等，审核合格后方可调剂发药。但是，在中药调剂的实际工作，审方时存在一些问题使中药师非常为难。现将笔者在中药调剂审方时遇到的问题及看法浅述如下。
　　
　　1、存在问题
　　
　　1.1中药处方剂量问题　《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》规定了每一种药物的最小剂是和最大剂量范围，在常规剂量下使用既安全且发生不良反应较少。但近年来中医临床用药剂量范围越来越大，随意性亦增大，处方中某些药物剂量的增减往往改变原方和原药物的功效主治。
　　临床中药处方用量大部分常用药物均超过《药典》规定用量一倍以上，如木通规定3～6g，处方用量10～20g，海金沙规定6～15g，处方用量10～30g，川芎规定3～9g，处方用量12～25g等等。医师对《药典》规定的中药用量范围不在意。对中药处方用量随意性很大均认为中药无毒副作用。
　　
　　1.2配伍禁忌问题　配伍禁忌是指在复方配伍中有些药物应避免合用。中药配伍禁忌“十八反”列为中药处方的配伍禁忌，沿袭至今，并写进现代《药典》，取得了法律地位。在中药调剂审方过程中最常见的是海藻与甘草合用。
　　
　　1.3中药处方书写规范问题　本文只谈处方中药剂量标示问题。现在我国对中药生药计量是采用公制，即“克”为单位。有些处方中的药物剂量违背了《药典》的剂量标示规定，如处方中蜈蚣用“条”标示，大枣用“枚”标示。
　　
　　2、讨论
　　
　　现今人们并不怀疑中药临床疗效，但已开始怀疑中药的安全性。导致中药不良反应的原因有多种因素：滥用、误用、假药、劣药、超量用药和不合理的中西药合用等，其中超量用药是其主要原因之一。实际上临床上大多数处方都存在着超量用药，无法避免由此而引起的中药不良反应和药源性疾病。如从纯中医理论角度出发，每味中药临床用量的灵活性恰好是中医临床疗效之所在。但是总得有一个“度”，不能随心所欲，无据可查，无法可依。一旦出现医疗纠纷和医疗事故，《药典》规定的用量和处方实际用量之间出现的矛盾将难以调解，所以中药处方的用量应该持严谨的态度。正如中华医学会医疗事故技术鉴定专家，北京中医药大学李澎涛教授提醒中医大夫在医疗活动中要特别注意：①使用中药时用量一定要符合《药典》的有关规定，不要盲目增加药量，经验或某份医案决定药量是不受法律保护的。②对服用中药可能产生的不适表现和不良反应要向病人及时交代，对公开报道有毒性的中药，使用时间长短及用量要严格控制。
　　
　　2.1 中药处方用量应规范　中医药临床工作和其他医学体系一样，有其特殊性。要保证中医药的发展，走向世界。必须要有标准(规范)化，初步概括为：①中药饮片品种的规范；②中药炮炙的规范；③中药生产加工的规范；④中药处方书写规范；⑤处方用量的规范；⑥中药药性理论的认识规范；⑦中药的配伍规范等问题。其中难以规范的应该是中医处方药物用量规范化问题。正因为难以规范，就给中药调剂审方带来了困难。因为临床上的中药处方用量大多数是超量使用，是无法干预的，所以药师在审方时就只好对一些特殊药品的用法用量是否合理进行严格审核。比如木通的用量(《药典》规定3～6g)不能过大，据现代文献报道大剂量关木通(60g)而致急性肾功能衰竭，朱砂用量须在0.1～0.5g(《药典》规定)吞服，且忌火烘、煅，因朱砂主要是含硫酸化汞见火可析出水银而中毒，如果超量会致急性中毒，长时间使用会蓄积中毒。至于常用中药的处方用量就只好尊重临床医师的用药习惯照方发药。
　　
　　2.2中药处方剂量标示应规范　中药剂量的标示不规范同样带来用量的差异。如蜈蚣大、小重量差异悬殊，有时大者一条相当于小的2条，甚至3条之重。实际重量：小条2g、大条3～5g，处方中2～3条多见，一剂量之间悬殊近5g，而小条只有4g，大条可达10g以上。由此可见，如果中医处方同是一条蜈蚣，那么它们的临床疗效与毒副作用反应是不同的。
　　
　　2.3相反药物配伍应慎重　中药“十八反”乃古人与在疾病作斗争中，逐渐总结的其性味功能的相反畏恶(如“神农”尝百草)，从而在很大程度上保证了祖医学在用药上的安全性。“十八反”诸药，有一部分实际应用有些出入，历代医家有所论及。中药处方甘草与海藻的配伍，在古代的散肿溃坚汤、海藻玉汤均合用甘草和海藻。现在临床医师中药处方甘草与海藻全用治疗乳房肿块，并且临床疗效确切，合用后也未出现毒副作用。但是做为中药调剂审方时发现处方配伍中有“反药”合用，应该拒绝发药在此种情况下药师既不能违反配伍禁忌，又要按处方配发，只好是请处方医师在药物名称下签名以示负责。因此到目前为止“十八反”属于配伍禁忌写在《药典》及教科书中，调剂必须遵照执行。由于对“十八反”的研究，还是进一步深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般来说，对于其中一些药物，若无充分依据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。
　　综上所述，在目前中药处方用量难以规范和配伍禁忌“十八反”有不同说法的情况下，本文提出以下应对措施；①中药调剂审方时，对于处方的用法用量，特别是特殊药品的用法用量以及配伍禁忌要以严谨的科学态度认真审核，对用量过大的处方应该干预；②“十八反”中相反药物的配伍应用应该以实验和药学研究为准，具有充分的依据方可使用；③医院药事委员会定期点评处方，对用量过大的中药处方，提请临床医师注意并在实践中改进，逐步增强遵守《药典》标准化用药的意识，使临床医师中药处方用药规范标准，保证临床用药安全有效。

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