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【摘要】 目的 总结经皮旋转扩张气管切开术在ICU中应用的经验和效果。方法 对我院ICU自2010年3月至2011年7月采用BRANDEN旋切型经皮气管切开套装行气管切开的24例患者进行回顾性分析。 结果 24例患者均手术成功，手术时间6～14 min，仅一例术后少许渗血，无严重并发症。结论 ICU中行经皮旋转扩张气管切开术具有快速、创伤性小、手术操作精确易掌握、成功率高、并发症少等优势，值得推广。�
【关键词】
经皮旋转扩张；气管切开术；微创； ICU
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作者单位：235000安徽省淮北矿工总医院ICU
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The application of percutaneous screw Dilational tracheostomy in ICU
NIE Bao�zhong，LIU Yun�long，WANG Yong，et al.Department of Intensive Care Unit，Huaibei Miners General Hospital,Huaibei 235000，China
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【Abstract】 Objective
To investigate the effects of percutaenous screw dilational tracheostomy in ICU. Methods The general conditions and complications among 24 patients treated with percutaneous screw dilational tracheostomy from March 2010 to July 2011 were analyzed retrospectively. Results The procedure was successful in 24 patients. The operating time was 6 to 14 minutes.1 patient had minior postoperation hemorrhage， and without severe complications. Conclusion Percutaneous screw dilational tracheostomy is a considerable theropy in ICU with simple procedure， minor injury， costing less time， and less complications.�
【Key words】
Percutaneous screw dilation；Tracheostomy；Minimally invasive；Intensive Care Unit
我院ICU自2010年3月至2011年7月应用中美合资山东百多安医疗器械有限公司生产的BRANDEN牌旋切型经皮气管切开插管套装行经皮气管旋切气管切开术24例，效果良好，现总结报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 共24例患者，其中男17例，女7例；年龄33～78岁，平均61岁；其中脑卒中9例，重度颅脑损伤7例，AECOPD 4例，肌无力危象2例，急性重度中毒2 例。均在已经行经口或经鼻气管插管一周或以上，并行机械通气，且预期短期内不能撤机和拔管的情况下施行此术。�
1.2 操作方法 全部采用BRANDEN旋切型经皮气管切开套装，采用Seldinger血管穿刺原理。患者取仰卧位，双肩下垫一小枕以使头尽量后仰，碘伏消毒铺巾后，取第一与第二或第二与第三气管环之间颈正中线为穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，自皮下至深层直到有脱空感进入气管内抽得气体，将剩余利多卡因注入气管内，以麻醉气管黏膜表面，减少插入时的呛咳，沿穿刺点作一长约2.0 cm 竖形皮肤切口，将原气管导管向外拔出少许，持气管穿刺针经穿刺点穿入气管，此时可抽得气体，经穿刺针置入导引钢丝后拔出穿刺针，经导引钢丝穿入旋切用的旋锥，在导引钢丝的导引下，持旋锥作顺时针旋转逐渐旋入组织，至感旋入较深估计达气管前壁时，稍上提继续旋入，以避免向下用力过大损伤气管后壁，直至旋锥全部旋入后逆旋退出旋锥，经导丝插入气管导引管及气管导管，稍向下用力并稍作旋转进入气管，拔出导丝和气管导引管，布带于颈部固定气管导管即告手术结束。�
2 结果�
24例手术均成功，手术时间6～14 min，出血量约4～10 ml，未见皮下气肿、顽固性出血、气胸、食管损伤或气管食管瘘、严重的神经反射等并发症，1例术后渗血稍多，经用纱布换药，稍加压止血后消失。早期1例插入气管导管时困难，可能系气管扩张不充分或插管手法不正确所致，经再扩张和改变插管手法后成功插入。拔管后切口愈合时间3～5 d，无一例切口感染。�
3 讨论�
ICU患者多病情危重，呼吸衰竭最常见，常需建立人工气道并行机械辅助通气。而人工气道中无论是经口还是经鼻气管插管都有管路较长，吸痰或排痰较困难，使呼吸道管理难度增大，感染难以控制的缺点，而需要行气管切开；另气管插管尤其是经口者保留时间有限，如预期较长时间不能拔管，亦需作气管切开，故气管切开术在ICU中常见。传统的经手术行气管切开由于耗时较长，组织损伤较大，出血较多，而有被具微创特点的经皮扩张气管切开术代替的趋势1，2］。�
我们在本组病例应用中感到本法有以下优点:①手术时间短:以往传统的气管切开术常需时30 min左右，这对需要紧急建立气切人工气道的患者不利，而本法将操作时间大大缩短，床边施行，利于急救。②组织损伤小：因旋扩属钝性分离，故对组织的损伤较小。③出血少：由于是旋扩组织后插入气管导管，导管周围组织本身就有弹性回缩的作用，利于止血，而手术行气管切开，尚需缝合收紧切口。④并发症少：本组病例未见严重并发症。⑤床边易操作:本组病例大多由未行过气管切开术的ICU医生完成，2～3例操作后便可独立操作。大多数报道的经皮扩张气管切开术多采用PORTEX公司的器械，其原理是经导丝用一扩张钳扩开组织及气管壁，而本组采用的是中美合资山东百多安医疗器械有限公司产的BRANDEN 旋切型经皮气管切开套装，其特点为用旋锥对组织进行旋扩，犹如木螺丝旋入木板中，旋锥外有螺纹，一旦锥头进入组织咬上劲，继续旋扩便叫容易。我们在应用此器械操作时初步有以下体会：①在进行旋扩时要不断轻抽插导丝，以保证导丝进出顺畅，未被扭曲，否则易旋到气管外而损伤气管周围组织。②当旋入稍深估计达气管前壁时，向下用力不可过大，以防用力过猛而损伤气管后壁，可稍上提旋扩。③插入气管导管时宜先垂直插入，并同时稍作旋转约90°～180°，这样更易使气管导管进入气管内。�
切开穿刺位置以第一、二气管软骨环间为最佳，可最大限度地避开甲状腺峡部，并且不易损伤无名动脉。作局部麻醉时根据患者意识情况向气管内注入局部麻醉药物。我们认为，对呼吸存在的患者在进针和进钢丝时保持一定的呛咳可确保导管位置的准确性3］。与传统的外科气管切开术相比，本法步骤简单，操作时间短，切口较小，副损伤少，术中或术后出血、感染等并发症较少，可用于重度血小板减少者4］，秦巍等5］报道19例凝血功能障碍患者行经皮微创气管切开手术，无大出血、渗血不止等并发症。手术过程中出血很少，主要是由于旋转过程中扩张器对周围组织的挤压止血作用6］。李宏治等7］报道，早期经皮气管切开可使呼吸机相关性肺炎的发生率降低，缩短机械通气时间以及ICU住院时间，改善患者的预后。国外有学者报道，在困难气道建立、有相对凝血功能障碍患者中，恰当选用经皮快速气管切开为患者带来更多的益处8］。此外，经皮旋转扩张气管切开受体位的影响较小，对于合并颈椎损伤或其他各种原因无法摆放常规气管切开体位的患者，在急需开放气道时其可作为首选9］。�
但是此法在临床应用也有其局限性10］: 儿童、手术部位感染和占位性病变、颈部解剖标志不明确等情况均应列为手术禁忌证。另外还需要注意: 操作者应该有传统常规气管切开的基础，对于颈前的解剖结构非常熟悉，同时应备有普通气管切开包。如果套管插入困难，应该考虑到以下方面: 插入气管前间隙，需调整方向和深度；气管前壁扩张不够，需充分扩张； 气管塌陷或严重的气管偏斜，需行常规气管切开术。�
综上所述，经皮旋切气管切开术是一项操作简单，用时短，组织损伤小，并发症少的急救技术，适合在ICU中应用11］。但本组病例尚少，近远期并发症尚需大样本观察。�
参 考 文 献�
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