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呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。� 1 诊断标准�
1.1 插管48 h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。�
1.2 外周血白细胞总数升高大于10×109 /L或较原先增加25%。�
1.3 肺泡动脉氧分压差升高。�
1.4 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。�
1.5 气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106 /ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。�
2 预防措施�
2.1 切断外源性传播途径 近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括VAP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以，医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。�
2.1.1 洗手 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105 cfu/cm2［1]，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。�
2.1.2 共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每24 h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少48 h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。目前认为呼吸机管道以2～7 d更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。�
2.1.3 患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。�
2.1.4 病室管理 由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。�
2.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入�
2.2.1 气道管理 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施:①痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。②充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20 ml生理盐水+α糜蛋白酶1支(4000 u)，2～3 ml/(1～2)h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。③正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO�2)调至100%；酌情控制一次吸引时间(≤15 s)，并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。④正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。�
2.2.2 口咽部管理 近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃�咽�下呼吸道逆行感染途径[2]。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4 h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。�
2.2.3 控制胃内容物反流�
2.2.3.1 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。�
2.2.3.2 控制胃内容物反流。�
2.2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。�
参 考 文 献�
［1］ 马爱群，于保平.内科学.第2版.北京:人民卫生出版社:65-69.�
［2］ 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008,1.
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