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关键词：清热利湿法；糖尿病足；疗效 中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1007―2349(2010)04―0028―02
随着人们生活水平的提高，生活结构的改变，糖尿病的发病率也逐年上升，糖尿病的并发症同时逐渐凸现出来。糖尿病足作为糖尿病重要的并发症之一，其高致残率、高截肢率，给社会和个人造成重大的损失。对于糖尿病足的治疗，尤其是早期治疗一直备受临床医生的重视。控制糖尿病足早期症状，对于病变预后和病程发展，有着重要的意义。糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。据统计，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40％～60％。临床观察发现，由于缺乏正确的足护理知识和良好的生活习惯，很多糖尿病患者发生足部溃疡时，不及时就诊，而来就诊时往往足部感染已经相当严重。本科自2006年11月～2009年7月诊治糖尿病足中医辨证，属湿热证的患者有10例。按照Wag-ner的分级标准分级均属于Ⅱ级～Ⅳ级。采用清热利湿方法治疗，收到满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共10例患者，其中女2例，男8例；年龄最大65岁，年龄最小38岁，平均年龄51.5岁；通过分级属于糖尿病是Ⅱ级3例。Ⅲ级3例，Ⅳ级4例。
1.2 诊断标准 中医分型诊断参照《中医病证诊断疗效标准》嘲中脱疽、臁疮、附骨疽分型标准，湿热证型表现：轻度病变表现为患足跖趾表皮散在透明水泡，脚趾糜烂、潮红，足部浅溃疡，周围组织发红，溃疡伴有渗出或者湿疹样浅溃疡；皲裂、跖疣性溃疡等表现。中重度表现为：局部肿胀明显，周围组织红肿，溃疡面积大而深，病变可累及肌腱、骨骼组织。导致肌腱变性坏死、骨质和骨关节破坏吸收，伴有大量的腥臭的渗出物，病变可贯穿整个足部，可形成多个脓腔窦道。同时伴有发热等感染中毒全身症状。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。西医诊断参照国际Wagner的分级标准及1995年中华医学会第一届全国糖尿病足学术会制定的诊断标准(草案)。0级肢端的供血不足；Ⅰ级皮肤有开放性病灶；Ⅱ级感染病灶已侵犯深部肌肉组织；Ⅲ级肌键韧带破坏；Ⅳ级骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或者假关节形成，肢体端局部可出现坏疽；Ⅴ级大部或全足坏疽，甚至累及踝关节和小腿。
2 治疗方法
2.1 西医治疗早晚餐前根据血糖，皮下注射胰岛素控制血糖；通过对患足足部疮面分泌物培养，选择敏感抗生素，静脉滴注治疗，治疗时间7d为1个疗程；治疗2个疗程后停用，如果感染较重者，可以停用1周后再继续下1个疗程治疗。局部蚕食清创，清除坏死组织，分别用双氧水和生理盐水冲洗。有窦道的情况，用消毒纱条，充分引流。
2.2 中医治疗采用口服清热利湿的中药方剂。当脓腐较多时，通过局部蚕食清创，清除坏死组织，分别用双氧水和生理盐水冲洗，运用清热利湿的中药药液涂擦患足创面，然后消毒纱布包扎，每天1次。如果脓腐较少，可以直接中药药液涂擦后消毒纱布包扎，每天1次。药物组成及用法：茵陈20g，大黄20g，金银花20g，土茯苓20g等清热利湿药物煮沸煎成药液，待冷却后用消毒棉球浸汁涂搽疮面；口服清热利湿中药的基本方药组成：茵陈20g，栀子20g，大黄10g(后下)泽兰20g，虎杖15g，黄芩12g，苦参20g；足部红肿明显加金银花20g，连翘20g，败酱草20g，紫花地丁20g；分泌物多伴有明显臭秽的加萆�30g，惹苡仁30g；伴有气阴不足者加用党参20g，麦冬15g，天花粉20g，黄芪20g，玄参15g。20d为1个疗程。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》中脱疽、臁疮、附骨疽疗效标准评定。治愈：皮肤完好，即皮肤功能性恢复，坏疽创面完全愈合，以形成痂皮或瘢痕者；好转：坏疽局部分泌物明显减少，坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小；无效：坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，坏疽局部无显著变化或恶化者。
3.2 治疗结果本组10例患者中有9例治疗3个疗程后均达到治愈标准。仅有1例病变程度为Ⅳ级患者早期通过该方法治疗后，病情好转，坏死局限后行截趾手术，术后通过该方法治疗，直到术口愈合出院。总有效率为99％。
4 讨论
糖尿病足是糖尿病严重并发症，全身症状和局部症状可以同时出现，因此治疗方案包括全身性治疗和局部性治疗。目前l临床上治疗方法，主要包括控制血糖、抗感染、改善循环、营养神经、交感神经节封闭治疗、手术治疗、介入治疗、中药治疗等。由于糖尿病足，病情复杂性，单一治疗方案往往难以控制复杂的病情。中医学很早就有糖尿病和糖尿病足叙述，并积累了丰富的经验。如《素问・奇病论》云“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《圣济总录・消渴门》指出“消渴者……久不治，则经络壅塞，留于肌肉，变为痈疽”。糖尿病足属于中医“消渴”、“脱疽”范畴，临床上早中期湿热证型者并不少见，病因为肺、脾、肾三脏脏腑功能失调，水谷津液运化输布失常，水湿内停，瘀而化热，湿热壅滞，外感毒邪，湿热与毒邪相合，热盛肉腐甚至伤及筋骨。早中期病变表现糜烂、潮红、有大量的腥臭的渗出、局部红肿。舌红、舌苔黄腻、脉滑数均湿热证侯。本科室治于清热利湿法，其药物组成：茵陈、栀子、大黄、泽兰、虎杖、黄芩、苦参等以及辨证后加用的金银花、连翘、败酱草等和外洗方中药物主要有茵陈、大黄、金银花、土茯苓等。本科通过对患者足部疮面分泌物进行培养，而培养结果主要是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌感染。清热利湿治疗法中的部分药物茵陈、虎杖、大黄、苦参具有清热利湿，解毒消肿的功效。而现代研究表明：茵陈、虎杖有抗真菌，抑菌作用，尤其对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等有抑制作用。大黄对革兰氏菌有很好的抗菌作用。金银花、连翘有清热解毒，散结消肿的功效。临床观察发现这些药物对糖尿病足急性期肢体红、肿、热的症状能有效控制，同时对减少渗出、控制组织坏死、促进肉芽生长有良好的作用。通过临床观察清热利湿法治疗糖尿病足，结果表明清热利湿法能有效控制炎性反应，促进组织修复，疮口愈合。提高综合疗效，降低截趾截肢率，值得临床应用。
