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【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-11-0054-02 【关键词】辨证;论治;整体观
整体观是中医学治疗疾病的一种思想方法,亦是中医学的基本特点之一。中医学认为人体是一个有机的整体,人体以五脏为中心,通过经络作用,把各部分联系在一起。脏腑功能失常,可以通过经络反映于体表;体表组织器官有病,亦可通过经络影响到所属脏腑;脏腑之间又通过经络而互相影响。因此在诊断治疗时,可以通过五官形体、舌脉等外在的变化,了解体内脏腑的虚实、气血的盛衰、正邪的消长。整体观的另一主要内容是人与自然界的关系。祖国医学认为四时气候,地土方宜,环境条件等因素的变化,对人体生理病理有不同程度的影响。既强调人体内部的协调完整性,也重视人体和外界环境的统一性,这种从整体出发,全面考虑问题的指导方法,贯穿在对疾病的诊断和治疗的整个过程中。辨证论治,是中医诊治疾病的重要原则和方法,亦是中医学术特点和精华所在。临床通过辩病因,辨病位,辨病态,辨病机,辨症候,辨病理环节,针对疾病的症结所在,审察病人的虚实强弱,采取积极主动的恰如其分的治疗,既注意到人体内外环境的联系和统一性,如内外相应与脏腑经络相关的辨证,也注意到个体体质差异等特点,因而有一病多方,多病一方的同病异治与异病同治等。所以说辨证论治是中医诊疗疾病的规律,亦是整体观在临床上的具体运用。整体观指导辨证论治;辨证论治体现整体观,两者有局部与整体;内因和外因;原因和结果等方面的辨证关系。试从以下面几方面简述之。
1 从认识疾病中看整体观
中医学认为各种疾病的发生,皆是由于致病因素作用于人体,从而导致人体阴阳血气脏腑经络等生理功能失常,使机体内外环境的相对平衡状态遭到破坏所致。《金匮要略》说:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和……”。认为人与自然息息相关,不正常的气候,常为邪气病毒侵袭人体的诱因,但主要决定于正气(是指机体各脏器组织器官的机能活动及外在环境的适应力和对致病因素的抵抗力)的强弱,只要五脏真气充实营卫畅通,抗病力强,则“正气内存,邪不可干”病则无由入其腠理。邪气(指各种致病因素)只有在正气不足的情况下,才能乘虚而入,改变机体内外环境的相对平衡状态,从而导致疾病的发生。即“邪之所凑,其气必虚”。所以中医学的发病学是建立在脏腑经络和内外环境对立统一的整体观的基础上的,绝不能离开整体而从发病局部或离开客观环境而从发病机体加以解释。
中因学认识病因,除了了解可能作为致病因素的客观条件外,主要以病证的临床表现为依据的,亦即通过分析疾病的症状体征来推求病因,从而为治疗用药提供依据。这种“辨证求因”的方法,同样贯穿着整体观。中医学将病因分为内外两大类,外因如六淫疫气,内因如精神精志劳倦内伤等,并认为外因和内因是密切相关是互为因果的。在一般情况下,外因往往通过内因而起作用,亦即外因只有在内因作用下才能发生疾病。即《内经》所说:“风雨寒热不得虚,故邪不能独伤人”。这充分说明了以内因为依据,外因为发病条件的发病学观点。
中医学认识病理,不停留于症状体征的分析,不拘于病因的探求,而是强调从机体内外环境的复杂关系中,去对病者体质,精神状态,病因性质以及客观环境等方面,进行综合分析。例如虚和实是机体与致病因素相互都真的反映,《内经》认为“邪气盛则实,精气夺则虚”,实主要是指邪气亢盛,是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映,如临床上见到的痰涎壅盛,淤血内阻,水湿泛滥以及壮热狂躁,声高气粗,腰痛拒按,脉实有力等皆属于实证;虚主要是指正气不足,如大病久病,消耗精气而致的机能衰退,表现为神疲体倦,面容憔悴,心悸气短,自汗盗汗,脉虚无力等。可见任何病理进程,不仅仅反映某一局部的形态变化,而更重要是反映了整体的功能变化。
2 从诊断中看整体观
诊断是辨证的前提,辨证是诊断的基础。人体是一个有机的整体,局部的病变可以影响全身,内脏的病变可以从五官、四肢、体表各方面反映出来。正如朱丹溪说:“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内,盖有诸内,必形诸外”。充分体现出整体观在中医诊断中的重要地位。因此中医诊断疾病,不是孤立地着眼“病人”,也不是孤立地对某一症状体征,而是从整体出发,对发病季节,地理环境,体质强弱,精神状态以及表现于神色脉象舌苔等各方面情况,作全面综合分析归纳,这种内外结合,统一审查,正是中医诊断的重要原则和特点。
整体观在诊断中还体现在强调各种诊法的整体性,即“四诊四参”。望闻问切是调查了解疾病的不同的四种方法,各有其独特作用,不能互相取代,因此在临床运用时,必须将它们有机地结合起来,也就是“四诊合参”才能全面系统地了解病情,作出正确的诊断,避免片面性。如切脉在中医学诊法中占有独特地位,它和人体生理病理以及临床实践有着广泛联系,所以必须同其他诊法结合进行,才有价值。就拿滑脉来说,中医认为园滑往来流利的滑脉主邪盛,多见于痰饮和食滞的患者,但也可见于健康人和孕妇,只有结合其他诊法,才能鉴别有滑脉的人,代表哪些情况。因脉象变化,是全身生理或病理状态的反映,不仅是脉搏的局部现象。总之,中医诊断疾病,一般是从机体的外部表现和病人主观感觉进行观察和分析,根据中医理论从症状体征推断其内在脏腑的病理过程,对病因和病理作出结论,所谓“有诸内必形于诸外”正说明了整体与局部的关系。
3 从辨证中看整体观
辨证,就是分析,辨证疾病的症候。对疾病外于一定阶段的病因病位病变性质以及邪正双方力量对比等各方面情况的病理概括。中医在长期的实践中形成了八纲辨证,脏腑辨证,气血津液辩证,六经辨证,卫气营血辨证及三焦辨证等。整体观在辨证中主要表现在两个方面:其一,各种辨证纲领和方法,虽有各自的特点,对不同疾病的诊断各有侧重,但又是相互联系和补充的。因此就必须从整体出发,充分认识它们之间的内在联系,综合运用于临床,才能发挥有效的作用。例如八纲辨证是各种辨证的总纲,也可以说是各种辨证中概括出来的共性,用以说明疾病的大体性质和总的趋势向,在诊断疾病过程中有执简驭繁,提纲挈领的作用,但它必须是以脏腑辨证为基础的。如辨证为虚证或实证,只是两个相对概念的纲领,还必须进一步辨是脾虚或肾虚,是肝胆湿热或是食滞胃涨的症候等,临床上绝不满足于虚和实的笼统辩证。其二,由于各种病的症候反映,往往不是单纯的,典型的,而是错综复杂的,即使是同一个辨证方法,可以概括的病症,也要从整体出发,加以综合分析,不能孤立地看待。例如脏腑辨证,由于脏腑的生理功能和病理状态之间的密切关系,就时常出现心肺气虚,心肾不交,肝火犯胃等脏腑兼病的辨证类型,所以必须从整体出发,各证型之间是密切相关的。
4 从论治中看整体观
论治是根据辨证的结果,对疾病本质的认识,结合患者所处的环境及其机体特点而选用适当的治疗法则和方法。《内经》说:“治病必求于本,谨守病机,各司其属”必伏其所主,而先其所用,只有这样才能达到“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的治疗目的。因此说中医治疗是建立在“辨证求因,审因论治”的整体观基础上的,治疗作用主要是通过调整整个机体的生理功能和抗病能力,来达到祛除病邪,康复身体的目的。整体观与论治的关系,试举二点说明之:
其一、因时因地因人制宜:四时气候的变化,对人体生理功能病理变化都回产生一定的影响,因而在临床证时必须注意人与四时气候的关系,从而考虑资料用药的原则,这就叫“因时制宜”。例如一年四季,气候各有特点。人身与其相应,春夏季节,阳气处在向外升发阶段,即使感冒风寒,也不宜过用辛温发表之药,以免开泻太过,耗伤气阴;秋冬季节,阳气始潜藏体内,故秋冬纵然感邪化热,若非大热,又当慎用寒凉之品,以防苦寒伤阳。由于地理环境不同,因而在治疗疾病时,根据不同地理环境考虑用药原则,叫做“因地制宜”,如我国西北地区,地势高而寒冷少雨,其病多寒燥,治宜辛润;东南地区,地势低而温热多雨,其病多湿热,治宜清化。根据病人的年龄、性别、体质、生活习惯等不同情况,结合具体病情来考虑用药原则,叫“因人制宜”。如老年体弱,气血衰少,患病多虚证,治疗时则不宜肆意攻伐,纵然邪实,亦当慎用;又如因感冒风寒,虚人禁用峻汗,壮实之体,药轻则并不除,又阳旺之人,当慎用温热,阴虚之体,当慎用寒凉之类。
其二,同病异治,异病同治:同是一种疾病,但由于人体体质或病机上的差异,以及病位的不同,治法上就不同,这就叫做“同病异治”。例如同为胸痞病,同有心中痞气,气结在胸,胸满,肋下逆抢心的症状,如阳气未虚者,可用枳实薤白桂枝汤;阳气已虚者,则当用人参汤。又如同同为水肿病,腰以上肿者,当发其汗,要以下肿者,当利其小便,就叫做“同病异治”的方法;多种不同的疾病,但由于病因病机或病位相同,症状虽异,治法则同,就叫做“异病同治”。例如对嗝逆,冒院痛,咳血等几个不同的病人,经过诊断,均有大便秘结,腹胀,面赤身热,小便短赤,舌苔黄燥,脉滑实等体征,经过辨证,皆为大肠传导失职,实热积滞胃肠,治疗均宜通里攻下,理气导滞,方用大承气汤加减,这就是“异病同治”的方法。
综上所述,整体观是中医学的指导思想,贯穿在中医理论体系的各个方面,它们的关系是非常密切的,即中医对疾病的认识,是以脏腑观察为基础,比较全面细致地分析疾病的变化规律,其治疗作用,主要是对病变的整体纠正。
