【www.zhangdahai.com--科学科技公文】
中图分类号：R743.34 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-9-0061-02� 【摘 要】目的 观察强化胰岛素治疗对高血压脑出血后应激性血糖升高患者预后的影响。方法 256例无糖尿病史的高血压脑出血后血糖＞6.7mmol/L的患者随机分为强化胰岛素治疗组（129例）和对照组（127例），经过3个月至半年随访，根据GOS预后评分观察强化胰岛素治疗组患者与对照组患者的预后。结果 比较两组患者预后，强化胰岛素治疗组恢复良好的患者增加，致残率下降，残废率下降。两组比较有显著差异（P＜0.01）。结论 应激性血糖升高能加重高血压脑出血后脑损害并使预后不良，应用强化胰岛素治疗可以明显改善伴有应激性血糖升高的高血压脑出血患者的预后。�
【关键词】强化胰岛素治疗 高血压脑出血 高血糖 预后
高血压脑出血是神经科的常见病、多发病。其致残率高，死亡率甚至高达50%[1]，严重危害人民健康。因此提高高血压脑出血的治愈率、存活率备受当今临床医生的关注。目前大多数研究提示入院时血糖超过＞6.7mmol/L的脑卒中患者比低于此血糖水平的患者有更高的病死率与致残率[2]。为观察应用强化胰岛素治疗对高血压脑出血后应激性血糖升高患者预后的影响，我们将自2000年12月~2007年12月入住我院的256例血糖＞6.7mmol/L的无糖尿病史高血压脑出血患者随机分组，分别给予强化胰岛素治疗及常规对照治疗，对其预后进行了比较。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 256例高血压脑出血患者均无糖尿病史，其中男146例，女110例，年龄30~89岁，平均年龄（59.7±12.5）岁。入院24小时内空腹血糖均＞6.7mmol/L。经头颅CT证实为脑出血。其中基底节区出血123例，丘脑出血50例，小脑出血21例，脑干出血22例，脑叶出血32例，脑室出血8例。将患者随机分为两组。强化胰岛素治疗组129例，其中男74例，女55例，平均年龄（59.9±13.3）岁；对照组127例，其中男72例，女55例，平均年龄（58.3±11.6）岁。�
1.2 血糖测定方法 所有患者均为发病48小时内入院，使用美国强生血糖仪测定血糖（正常为3.9～5.6mmol/L）。�
1.3 治疗方法 患者均每日四次监测血糖值，均给予降颅压、预防感染、脑保护剂、控制血压、改善血液循环、预防消化道出血、肢体康复等综合治疗，对昏迷患者加用促进苏醒药物，同时限制葡萄糖输入，并应用胰岛素对抗输液中的葡萄糖。对照组当血糖≥9.0mmol/L时应用胰岛素常规降糖治疗。强化胰岛素治疗组每例患者均给予普通胰岛素加入0.9%氯化钠注射液中，使用静脉泵持续泵入，24小时内血糖维持在4.5～6.1mmol/L，若血糖低于4.5mmol/L，则停用胰岛素，低于4.0mmol/L给予葡萄糖注射液静脉点滴。�
1.4 疗效观察 所有患者均随访3～6个月，按GOS评估法判定疗效。恢复良好为GOS 5分，中度残疾为GOS 4分，重度残疾为GOS 3分，长期昏迷为GOS 2分，残废为GOS 1分。�
1.5 统计学方法 使用spssll.5统计学软件，用χ2检验和t检验，P＜0.05为有统计学意义。�
2 资料与方法�
2.1 研究组与对照组在年龄性别上的比较 比较两组的年龄和性别并无显著性差异（表1、2 P＞0.05）。�
2.2 比较两组患者预后，强化胰岛素治疗组恢复良好的患者增加，致残率下降，死亡率减少。两组比较有显著差异（P＜0.01）。��
3 讨论�
高血压脑出血患者即使没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。尤其是危重患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重程度呈正相关[3]。而且应激性血糖升高还能加重高血压脑出血后脑细胞损害，病残程度加重，死亡率增加[4]。其原因考虑可能与下列因素有关[5-7]：① 高血糖使细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水，其中神经元脱水，脑组织血管内皮细胞破坏，神经髓鞘的断裂及大脑皮质的损伤会增加死亡的危险性；② 高血糖可加重脑组织的乳酪性酸中毒，对神经元产生直接毒性，同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒；③ 高血糖可以造成低钙、低镁血症，低钙、低镁血症是脑血管病的危险因素，可以干扰线粒体磷酸化过程，加重脑水肿；④ 高血糖增强一氧化氮（NO）毒性作用促进亚硝酸盐的形成，加重神经元损害；⑤ 高血糖时可以产生大量羟自由基，导致神经元和脑血管损害进一步加重；⑥ 高血糖可以破坏血脑屏障，加重脑水肿；⑦ 高血糖使三磷酸腺苷再生被破坏，致使钠泵功能障碍造成细胞内水肿。�
口服降糖药会增加体内酸性代谢产物，加重酸中毒的可能，而胰岛素除能迅速有效地降低血糖且剂量容易掌握外，还显示有保护神经元、改善脑缺血的作用。近年来的研究表明，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率、降低多发性神经肌肉病发生的危险性和机械通气的需要降低、以及改善机体的能量代谢，进而改善危重患者预后，作为改善机体代谢状态的一项重要方法[8]。因此我们采用加强胰岛素治疗的方法观察其对高血压脑出血后应激性血糖升高患者预后的影响。与对照组相比，强化胰岛素治疗组预后明显优于对照组（P＜0.01）。根据血糖监测结果调整胰岛素的用量，将血糖水平24h维持在4.5～6.5mmol/L，可以改善患者预后。因此，我们认为，高血压脑出血后应激性血糖升高明显影响预后，对于高血压脑出血后应激性血糖升高患者应早期应用强化胰岛素治疗，可以改善高血压脑出血后应激性血糖升高患者的预后。��
参考文献�
［1］ Robert G.Grossman.Christopher M. Loftus.神经外科学.北京：人民卫生出版社，2002：336-349�
［2］ 黄如训，苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2001:.235-236�
［3］ Umpierrez GE,Isaacs SD,Bazargan N,et al. Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes, J Clin Endocrinol Metab,2002,87(3):978-982�
［4］ Cpes SE, Hunt D, Malmberg K, et al, Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview. Stroke,2001,32(10):2426-2432.�
［5］ 王可宏，林廷塔，金励前.急性危重患者血清乳酪浓度测定的临床意义.中国急救医学杂志，2003,20(8):356-358�
［6］ 章成国，张虹桥，邵燕.自发性脑内出血患者血清皮质醇、胃泌素的动态变化与临床意义探讨.中国现代医学杂志，2001,11(8):56-58�
［7］ 谢琰臣.脑梗死后高血糖及其干预.国外医学神经病学神经外科学分册，2003,30(2):107-109�
［8］ Vanden Berghe G, Wouters P, Weekers F,et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients , N Engl J Mend. 2001,345(19):1359-1367.
