【www.zhangdahai.com--科学科技公文】
【摘要】 目的 探讨经后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗输尿管结石的临床价值和疗效。方法 对36例输尿管上段结石采用后腹腔镜治疗。结果 均一次性取石成功，一侧手术时间78～158min，平均91min,出血量30～50ml。术后3～4天拔除导尿管，7天拆线治愈出院。3～4周后门诊拔出双J管。结论 对结石直径较大、质硬、多次ESWL碎石失败、嵌顿时间长或有息肉包裹、输尿管严重迂曲的输尿管上段结石进行后腹腔镜治疗，安全、微创、疗效确切。
【关键词】上段输尿管结石 后腹腔镜
Treatment of Retroperitoneoscopic Upper Ureterolithotomy（Report of 36 Cases). Tao Zong-xian,Gong Hong-xing,Tan Hong.Ning yuan People’s Hospital,Hu Nan Province,Ningyuan 425600,China.
【Abstract 】Objective To evaluate the clinical value and efficacy of retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy.Methods 36cases under went retroperitoneoscopicupper.ureterolithotomy.Results All cases underwent operations successfully.The mean operative time was 91(78～158)min.The blood loss was about 30～50ml.Catheters were removed within 3～4 days after operation.Patients can be discharged within 7 days.Conclusion Retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy is a safe and effective way for patients with large stones,or failure of extracorporeal skock�wave lithotripsy(ESWL),or long time of incarceration，or failures of the upper urinal calculi operations as well as other complications.
【Key words】Upper uretal calculi; Laparoscopy
【中图分类号】R693+.4
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0005-02
2005年12月至2008年6月，我院应用经腹膜后腹腔镜手术治疗36例输尿管中上段结石患者，效果良好，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组36例输尿管中上段结石男25例，女11例；年龄27～68岁，平均42岁；均为单侧结石，其中左侧19例，右侧17例。合并肾内小结石8例。结石大小0.6cm×0.9cm～1.4cm×2.5cm。9例术前行输尿管镜碎石(URL)失败，7例有体外冲击波碎石(ESWL)治疗史。所有病例术前均经B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影检查诊断,3例阴性结石另行CT检查确诊。合并中重度肾积水15例，轻度肾积水21例。病例选择标准：（１）单侧输尿管中上段结石；（２）不适宜URL、ESWL或治疗失败者；（３）无全麻和手术禁忌证；（４）既往患侧无开放肾、输尿管手术史。
1.2 手术方法 采用气管内插管静脉复合全麻，健侧卧位,腰部升高。先在腋中线髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管钳与食指钝性分开肌层至腰背筋膜，食指推开腹膜进入腹膜后间隙，置入自制水囊注生理盐水400~500ml保持数分钟创建腔隙。安放10mm Trocar，缝合紧缩切口并固定Trocar。注入CO�2气体，维持压力13～15mmHg。置入腹腔镜，分别于于腋前线及腋后线与结石标志定点垂直连线处各作一0.5和1.0cm的小切口，直视下置入相应套管。找到肾脂肪囊，游离并显露肾下极。以腰大肌和肾下极为标志，在腰大肌前内侧找到输尿管，可见结石处输尿管呈梭形膨大，上下游离结石段输尿管，在结石的上方，用Babcock钳夹住输尿管壁以防结石移动，以小尖刀或电钩纵行切开结石段输尿管壁，钳出结石并切除息肉，充分吸引切口流出的尿液，从切口处向下置入斑马导丝至膀胱内，经导丝将双“J”管推至膀胱，拔出导丝，将双“J”管上端置入肾盂，5-0可吸收线缝合输尿管切口2~3针。导管放置失败者，可在腹腔镜手术结束后，经膀胱放入双“J”管。生理盐水冲洗手术区域，经腋后线穿刺点放入引流管于输尿管切口旁，退出Ｔrocar，缝合皮下，创可贴粘贴切口。
2 结果
本组36例均顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间78~158min，平均91min。术中出血量30~50ml，平均35ml。术后2～3d拔除引流管，3~4d拔除导尿管，7d拆线出院。3~4周后门诊膀胱镜拔出双J管。3例术中腹膜损伤，镜下缝合修补，手术结束时穿刺腹腔抽出气体。术后皮下气肿3例，2~5d自然吸收。2例术后漏尿，发生于开展初期，取石后未放置双J管，术后第3天膀胱镜下置入双“J”管引流后治愈。术后随访6～18个月，经B超、KUB和IVP检查患侧肾盂积水均明显减轻，无输尿管切开处狭窄，无结石复发。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见病，占泌尿系结石的33%~54%［1］，位于输尿管上段的结石常比较大，其自然排石率较低，因而易引起上尿路梗阻积水，停留时间长引起炎性息肉及纤维组织增生包裹。目前最常用的微创治疗方法是URSL和ESWL，其治疗成功率及结石清除率达90%左右［2］。但对各种原因无法行URL及ESWL或治疗失败者，如结石较大较硬、嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显、输尿管严重扭曲等还需手术处理，上述方法也存在局限，这时可选择采用腹腔镜微创治疗。Wickam首先于1979年经后腹膜腔途径应用腹腔镜成功施行输尿管切开取石。目前，腹腔镜输尿管切开取石手术入路有经腹腔和腹膜后两个途径。经腹腔入路手术空间大，解剖标志清楚，可同时处理双侧病变，但手术范围大，腹腔干扰大，可能损伤腹腔脏器及造成术后肠粘连，术后漏尿引起的腹腔感染。腹膜后途径虽视野和操作空间小，解剖标志不清，立体感差，但更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手术原则，入路直接，不干扰腹腔，术后出现漏尿易引流，是目前采用较多的手术入路。
在进行后腹腔镜输尿管切开取石术中准确快速寻找到结石段输尿管是手术的关键,是加快手术进程、减少并发症的重要保证。我们采用以下方法：(1)为准确定位，术前固定体位后，在体表放置标记物进行X光片定位，以利于手术穿刺点的选择；(2)提高寻找输尿管的技巧，熟悉局部解剖位置，按解剖特点寻找结石。即以腰大肌为标志，确认肾脏下极和后腹膜交界线，沿腰大肌表面向前内侧方分离容易找到输尿管［3］；镜下输尿管表面可见有蔓状血管网覆盖，结石位置段的输尿管呈梭型膨大；术前已置入输尿管导管者可沿导管向近端寻找；(3)手术初期，我们曾遇到镜下耗时较长仍找不到输尿管结石所在位置的病例2例，最后以食指在腋后线的切口直接探入，通过触摸结石或输尿管内的导管协助寻找，结果成功找到了结石。
根据我们的体会，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术要注意几个问题：（1）建立操作空间时应在Gerota筋膜外进行，避免形成脂肪垂片干扰手术操作。要尽量避免腹膜损伤，腹膜损伤后腹腔充气可使术野更小，本组在初期发生３例，1例是手指推腹膜时发生损伤，２例是术中解剖时损伤，打开腰背筋膜时应尽量靠近背侧，手指推腹膜时一定要轻柔；（2）术中寻找输尿管要以腰大肌和肾下极为标志，沿腰大肌表面向前内侧分离，术前要认真复习影像资料，明确结石大小，与脊柱、肾下极的距离，便于术中快速准确的定位寻找；（3）术中最好常规放置双J管和缝合输尿管切口，以利术后恢复。本组2例术中未放置双J管，也未缝合切口，术后漏尿每日800ml左右，术后第３天在膀胱镜下置入双J管，2d后漏尿停止，其余全部留置双J管并缝合切口，无一例发生漏尿。目前，腹腔镜输尿管切开取石术的手术指征各家意见不一，韩见知等［4］认为，结石直径大于0.6cm，质硬、多次ESWL碎石失败、嵌顿时间长或有炎性息肉包裹、输尿管严重迂曲者适宜腹腔镜治疗。而有患侧泌尿系手术史、过于肥胖、合并先天泌尿系解剖异常、心肺等重要脏器功能失代偿不能耐受长时间手术者不适合腹腔镜治疗。
终上分析，后腹腔镜输尿管上段切开取石术与ESWL、URL、开放手术等相比较,具有一次性取净结石、无须重复或多次治疗、创伤小、痛苦少、恢复快等优点，亦可以同期治疗其他并发的泌尿系疾病，可作为URL、ESWL治疗失败后的首选方案。
参考文献
1 王仁顺，谢衡生，莫克俭，等.输尿管结石治疗与进展［J］.中华泌尿外科杂志，2005，22(10)：636-637.
2 李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5 178例报告)［J］.临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325�327.
3 刘伟民，陆曙炎，邹建纲，等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17(12)：644-645.
4 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学［M］.广州：广东科技出版社，2001：279-282.
