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【摘要】 目的 探讨主动脉夹层的早期诊断与治疗。方法 对16例住院患者进行严密的临床观察和影像学检查，确诊为主动脉夹层者的诊断与治疗进行研究分析。结果 经保守治疗，72h内死亡3例，转外院3例，10例病情稳定后出院。结论 主动脉夹层发病急，病情凶险，死亡率高，早期易误诊、漏诊。做到早期诊断、治疗，可以降低死亡率。
【关键词】主动脉夹层 早期诊断 治疗
【中图分类号】R543.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-02-0056-02
主动脉夹层动脉瘤是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉壁中膜内形成夹层血肿并延伸所形成的，是严重的心血管急症，病死率高。我科2003～2008年共收治主动脉夹层患者16例，现对此病的早期诊断、治疗进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料分析2003～2008年在我科住院的患者中，根据临床表现、影像学检查等确诊16例主动脉夹层，男14例，女2例，年龄27～72岁，同时合并高血压的15例，冠心病的5例。临床表现：突发胸、腹、腰背部、或几处先后割裂样剧痛的11例，轻度疼痛2例，胸闷、气短的3例。查体血压升高的15例，双侧血压不对称或上肢血压高于下肢血压者4例，周围大血管及心脏出现异常杂音者5例，双侧肺内哮鸣音及湿罗音者3例。辅助检查 心电血氧监测 16例入院后均行心电血氧监测，心率失常者7例，心电图大致正常者5例，低氧血症1例。彩色多普勒超声心动图检查 主动脉增宽及/或发现双腔者2例，伴主动脉瓣返流者3例，少量心包积液者2例。磁共振检查 本组13例行主动脉磁共振检查，均发现夹层样改变。螺旋CT检查 本组1例因首发腰部疼痛行腰椎螺旋CT检查，发现主动脉局部增粗，复查磁共振确诊。
1.2 方法 本组患者均入CCU病房，密切观察心电、血压、心率、血氧等变化。患者绝对卧床休息，镇静止痛应用度冷丁、吗啡，应用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明等静滴，口服倍他乐克，ACE-Ⅰ制剂，钙离子拮抗剂，利尿剂等，严格控制血压，对休克患者应用多巴胺，使收缩压维持在100～120mmHg之间。保证心、脑、肾灌注基本正常。
2 结果
该组病情好转出院者10例，病情平稳转外院治疗者3例，死亡者3例。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉壁中膜内形成夹层血肿并向远端或逆行延伸所形成的，是严重的心血管急症［1］。过去认为本病少见，发病率5~10例/百万人员/年。但近年来，临床诊断病例逐年增多，可能和高血压动脉硬化及相关病患的发病率增多和临床重视、辅助检查完善有关。本病主要病因为高血压及马凡氏综合征，其他有动脉硬化、损伤、炎症等，年老的发病者以高血压病因为主，年轻的患者以马凡氏综合征主［2］，本组病例中，15例发病后测血压升高，其中4例不知自己既往患高血压，11例虽知，但平时血压控制不良，均≥140/90 mm Hg，符合本病的发病规律，但其中1例，发病后测血压140/90mmHg，追问既往无高血压病史，日常血压120/80mmHg左右，考虑和动脉硬化有关，但从血压来分析，仍是较基础血压升高明显，应引起警惕。但本组病例6例青壮年患者仍然以高血压病因为主，这和近年高血压、动脉硬化年龄趋向于年轻化有关，应引起重视。此病起病急，发展快，病情复杂，病死率高。其病情发展结局是：瘤样扩张的主动脉壁外膜随时可能破裂导致患者迅速出血、死亡或压迫一些重要脏器供血血管，引发相应的症状和体征。因此，早期诊断和治疗是降低此病病死率的关键。
本病发病时，多以疼痛为首发症状，主动脉夹层疼痛部位、范围、强度常反映病变的大致部位、范围、强度及扩展情况。初发部位往往与主动脉撕裂部位有关，目前多认为A型首发前胸，继之背部、腹部。B型首发背部，但有例外，如少见的逆行发展者，本组1例可能是此种情况，MRI确诊A型，但疼痛首发背部，继之出现头痛、头晕、胸闷、胸痛，较典型。本病疼痛程度轻重不一，有的疼痛较轻，症状不典型，未及时确诊，从而未使血压充分降低，有可能使夹层进一步发展，甚至危及生命。本组病例中1例，初发症状感背部两肩胛骨间疼痛，并不重，血压轻度升高，心电图示慢性供血不足，其他无明显阳性体征，以冠心病治疗，疼痛一度消失，半月后突发剧烈胸腹疼痛，MRI示发现C型主动脉夹层，应引起重视。有的呈剧烈的胸背部疼痛，较多见，此时诊断须紧急与急性心肌梗死鉴别，因一旦确诊为急性心肌梗死，须立即应用抑制血小板、抗凝、甚至溶栓药物，但部分病例，早期鉴别有一定难度，因心电图、心肌酶、肌钙蛋白等早期可不典型，CTA及MRI虽可确诊，但均须搬移患者去放射科，耗时较长，有一定危险，彩色多普勒超声心动图检查是诊断主动脉夹层动脉瘤的重要的无创方法，可床边进行，尤其对A型主动脉夹层诊断可靠，其它类型时有漏诊。注意本组病例有5例行B超检查仅1例确诊，仍不能完全鉴别。此种情况，应首先对症处理，包括降压、止痛等，综合各种信息，仔细分析。而且偶有病例夹层可影响到冠状动脉，造成并发急性心肌梗死，须仔细鉴别，万不可溶栓，否则可造成严重后果。待病情稍加稳定后，立即完善相关检查。
夹层发生后，部分病例可影响主动脉分支血管，从而导致其相应脏器缺血，出现相应症状和体征，导致临床表现复杂多样。如：影响头臂干、锁骨下动脉、肺部动脉、脊髓动脉、肾动脉、腹部动脉等，导致发生一侧肢体脉搏减弱或消失、偏瘫、昏迷、呼吸困难、低氧血症、截瘫、少尿、肾功不全、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便血等，与之相鉴别的疾病较多，如：肢体动脉栓塞、脑血管意外、高血压危象、急性肺疾病、急性胸膜炎、脊髓出血或梗塞，急性肾功能衰竭，上腔静脉阻塞综合征、肠系膜血管意外、急腹症等等,须认真分析，仔细鉴别。
日常我们往往强调四肢血压对AD的诊断的重要性，但本组病例四肢血压异常仅3例，且部分病例影像学证实夹层经过肢体供血血管，却未对供血造成影响，应引起高度警惕。
死亡3例表现为血压波动幅度大，和/或疼痛不缓解。因此主动脉夹层患者一经确诊，药物治疗即应开始，无论手术与否，因其病理基础，可发生再剥离，故均需药物治疗。药物治疗的主要目的是解除疼痛、降低血压及主动脉压力，阻止主动脉夹层的进一步分离。应使心率达60～80次/min，收缩压控制在100～120 mm Hg的理想水平，或维持尿量25~30mL/h的最低血压，以预防其进展及其他并发症。应注意，有的病例有相关血管缺血重者不应降压，再者应警惕主动脉及分支受压阻塞导致假性低血压者，以至未能充分降压，造成夹层持续发展，甚至危及生命。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标。只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。在急性期（6周内）病死率很高。治疗的原则是封闭撕裂的入口，手术仍然是A型主动脉夹层的首选治疗方法；B型主动脉夹层，认为如果没有缺血性并发症，血压可以控制，药物保守治疗优于手术治疗［3］。
参考文献
1 高明明，胡大一，麻景豫.主动脉夹层的临床诊断治疗［J］.中级医刊，2000，35（6）:34-36.
2 Braunwald E,陈灏珠（主译）.心脏病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：1401.
3 任明.主动脉夹层56例临床分析［J］.中国心血管病研究杂志，2006，4（3）：214-216.
