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摘 要探讨38例患者肺保护性机械通气的监护作用与意义。通过监护38例成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者所起的作用证明调节机械通气辅助呼吸,对治愈ARDS患者具有重要的作用与意义,可以减少并发症的发生。对ARDS患者,肺保护机械通气的监护必不可少。
关键词成人呼吸窘迫综合症;机械通气;监护
成人呼吸窘迫综合症(ARDS)是急性呼吸衰竭的一个类型,由于各种原因(除外左心衰竭)引起肺脏内血管组织与气体交换功能紊乱,致肺含水量增加,肺顺应性减低,肺泡萎缩、通气、血流比例失调,以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状[1]。ARDS起病急骤,发展迅速,死亡率高,早期进行机械通气是治疗ARDS的重要手段。ARDS的机械通气治疗采用肺保护性通气策略,主要措施为:应用呼气末正压(PEEP)使呼气末肺容量增加,萎陷的小气道和肺泡开放,减轻肺泡水肿,从而改善肺泡弥散功能和通气血流比例,减少肺内分流,达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。小潮气量,防止肺泡过度充气,允许性高碳酸血症。
我科自2001年1月至2008年12月,8年共收治了ARDS患者38例,采用肺保护性机械通气的策略,通过严密的监护,及时调节呼吸机辅助呼吸参数,收到良好治疗效果,现报告如下。
1临床资料
38例患者中,男性10例,女性28例,年龄在15～72岁,平均42岁,原发病:急性有机磷农药中毒20例,其它中毒3例,溺水4例,重症肺炎6例,糖尿病酮症酸中毒5例。ARDS诊断符合1999全国呼吸衰竭学术研讨会上讨论通过的标准[1]。
2方法
肺保护性通气的策略,患者一旦确诊为ARDS,在治疗原发病的同时,尽快经口气管插管,给予机械辅助通气。通气模式为CPAP+PEEP或SIMV+PEEP+PSV;潮气量8ml/kg,呼吸频率12～20次/分,PEEP4cm-10�H2O,机械通气时间为3～18天,平均8天,采用多功能监护仪24h监护生命体征、动态观察血压、血氧饱和度、心率、心律的变化,每日监测中心静脉压1～2次,动脉血气分析1次,同时做好气道管理,监测呼吸机运转情况,及时处理各种报警。
3监护
3.1一般情况下的监护
应用呼吸机时,注意观察患者的意识、精神状态、气管插管的深度,胸廓起伏的状况及两肺呼吸,注意气道变化,适时吸痰,吸痰前先吸入高浓度的氧气。采用密闭式一次性吸痰管,每次吸痰时间不超过10s.
3.2血流动力学监护
机械通气的使用,特别是应用PEEP,可引起心输出量的降低,导致低血压、意识改变,尿量减少,尤其是在PEEP大于10�H2O时,因此要监测心率、血压、尿量、末梢循环和知觉水平。PEEP使用宜从3�H2O～5�H2O,每次调整PEEP前后要监测血压变化,本组发现血流动力学改变4例,表现为意识改变,心律加快,尿量减少,血压下降,血流缓慢,毛细血管充盈,将PEEP降至5�H2O,增加输液量,使用多巴酚丁胺后逐渐稳定。
3.3呼吸机运转监护
3.3.1潮气量的监护
ARDS患者广泛存在肺不张和肺水肿,使肺有效充气容积明显减少,甚至仅达正常容积的25%,呼吸窘迫动物模型在设法改变其顺应性后吸入可致肺损伤的最低潮气量。尽管气道压力不再升高,但仍可发现肺损伤,所以在采用肺保护性机械通气策略时,夜间潮气量监护显得尤其重要,在38例ARDS患者自主呼吸增强改为CPAP模式的初期,有4例在夜间出现较频繁的低潮气量报警,经调节呼吸机参数,加强呼吸训练后好转。
3.3.2气道压力监护
气道压力取决于潮气量、流速、气道阻力,肺顺应性等因素。造成气道压力过高的原因有咳嗽分泌物蓄积、气道痉孪,呼吸机管道扭转或受压、气胸、人机对抗等。当气道压力过度报警时,立即查明原因,采取相应的措施,避免气压伤的发生。
3.4无创监测
SP02监护采用多功能监护仪的经皮血氧探头监测SPO2,如发生异常及时做动脉血气分析,进一步证实病情。
血气分析:机械通气30min后常规做血气分析,以判断呼吸参数的设置是否合理,并作为调节参数的依据。早期加大氧农度,使PaO2保持在60�Hg以上,SPO2维持在90%以上,ARDS在通气时避免肺损伤,允许维持一定的高CO2水平,一般以PH值不低于7.2为宜。
自主呼吸监护:观察患者的自主呼吸,每分钟通气量、氧合指数,当患者的自主呼吸增强时,要及时调整呼吸机的参数,先逐渐降低PEEP,如果长时间使用较高水平的PEEP,应缓慢降低PEEP值。PEEP被降低后4h内气道可能再发生萎陷而导致低氧血症,要严密监测SPO2。
4结果
机械通气过程出现血流动力学改变4例,气道压短期内明显增高5例,人机对抗3例,治愈36例,死亡2例,死亡原因为多脏器功能衰竭。
5 总结
机械通气肺保护策略的实施,提高了ARDS的治疗效果,而通气过程中严密的血流动力学变化、呼吸机运转情况、血氧饱和度和血气分析等及自主呼吸的监测,为机械辅助呼吸支持的顺利进行起到了重要作用,高度的责任心、娴熟的技能、敏锐的观察力、及时判断和处理问题的能力,可以有效地防止和减少并发症的发生,对ARDS患者的治愈具有重要的意义。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病分会,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案),[J]中华结核和呼吸杂志,2000、23(4)203.
