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【摘要】目的探讨重度创伤继发弥漫性血管内凝血的临床管理策略。 方法回顾性分析我院2007年8月-2008年2月1482例重度创伤病人的临床资料，筛选出创伤后继发弥漫性血管内凝血病例，并对所筛选病例的不同创伤类型进行流行病学描述及总结。 结果1482例患者中继发弥漫性血管内凝血病例15例（1.01%），其中，重型颅脑损伤4例（4/15,26.67%）；多发长骨、骨盘骨折6例（6/15,40.00%）；重度胸外伤2例（2/15,13.33%）；重度腹部闭合伤2例（2/15, 13.33%）；大面积烧伤1例（1/15,6.67%）。15例弥漫性血管内凝血病例中，死亡6例（6/15, 40.00%），其中重型颅脑损伤2例，多发骨折3例，大面积烧伤1例；病程起始合并重度低血容量患者11例，脂肪栓塞2例，特发起病2例。结论重型创伤患者易合并弥漫性血管内凝血，以多发长骨、骨盘骨折及重型颅脑损伤患者发病率为高，具有高病死率的流行病学特点。早期诊断、积极治疗原发病，及时补足血容量，维持生命体征平稳以及尽早开展替代治疗，是救治弥漫性血管内凝血病人的合理策略。
【关键词】弥漫性血管内凝血；病因学；重度创伤
Clinical management of disseminated intravascular coagulation triggered by severe trauma
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical management policy of disseminated intravascular coagulation triggered by severe trauma.MethodsTo retrospectively analyze the clinical data of 1482 patients with severe trauma in our hospital from 2007-8~2008-2. Then patients with disseminated intravascular coagulation triggered by severe trauma were selected and whose epidemiology feature were described according to the different type of trauma.ResultIn 1482 patients, 15 cases (12/22,54.5%) were complicated with disseminated intravascular coagulation, among whom, 4 patients （4/15,26.67%）with severe head trauma, 6 cases （6/15,40.00%）with multiple long bone or pelvis fractures; 2 patients（2/15,13.33%） with chest trauma, 2 cases（2/15, 13.33%）with severe abdomenclosed injury and 1 case（1/15,6.67%） with a large area burnsall. Among the 15 cases, 6 cases（6/15, 40.00%） were dead, including 2 patients with severe head trauma, 3 cases with multiple long bone or pelvis fractures and 1 case with a large area burnsall. During the pathogenesis, 11 patients with severe Hypovolemia were found together with 2 cases with fat embolism and still 2 cases with unknown cause。ConclusionPatients with severe trauma were easy to affiliate with disseminated intravascular coagulation, among whom the patients with multiple long bone or pelvis fractures and severe head injury had the higher incidence rate and fatality rate. Early diagnosis, cureing the primary disease and promptly making up for blood volume combinating with sustaining the vital sign’s equability and carring out the replacement therapy as early as possible may be the reasonable policy for the remedy for patients with disseminated intravascular coagulation.
【Keyword】disseminated intravascular coagulation; etiology；severe trauma; hemorrhage
弥漫性血管内凝血( D I C ) 是一种由多种基础病变所致的临床综合征， 以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成等为特征，最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭综合征( M O D S ) 。其中，严重创伤是常见的病因，临床上具有高病死了的流行病学特点[1]。有报道指出[2]，难治性凝血功能紊乱时大多数创伤患者入院24小时内死亡的重要原因。因此，明确病因，及时诊断及防治弥漫性血管内凝血是重度创伤病人临床救治的重要内容之一。现将我院2007年8月-2008年2月重度创伤继发弥漫性血管内凝血病人的临床资料作一流行病学调查，总结分析如下。
1资料与方法
1.1病人资料回顾性分析我院2007年8月-2008年2月1482例重度创伤病人的临床资料，筛选出创伤后继发弥漫性血管内凝血病例15例，其中，男性9例，女性6例，年龄18-70岁，平均44岁；交通伤12例，重物砸伤2例，高处坠落伤1例。
1.2方法
1.2.1纳入标准 ①临床表现结合CT或MR检查确诊重度创伤；②DIC诊断明确；③预后随访资料详尽。
1.2.2排除标准①非重度创伤病人；②预后随访资料残缺。
1.2.3DIC诊断标准 参照第七届全国血栓与止血学术会议制订的诊断标准[3] 。
2结果
1482例患者中继发弥漫性血管内凝血病例15例（1.01%），其中，重型颅脑损伤4例（4/15,26.67%）；多发长骨、骨盘骨折6例（6/15,40.00%）；重度胸外伤2例（2/15,13.33%）；重度腹部闭合伤2例（2/15, 13.33%）；大面积烧伤1例（1/15,6.67%）。15例弥漫性血管内凝血病例中，死亡6例（6/15, 40.00%），其中重型颅脑损伤2例，多发骨折3例，大面积烧伤1例；病程起始合并重度低血容量患者11例，脂肪栓塞2例，特发起病2例。
3讨论
3.1弥漫性血管内凝血的发病机制 本调查显示，重度创伤患者具有较高的DIC发病率，且在DIC患者疾病过程中，绝大多数病例合并重度低血容量，其中，脂肪栓塞亦占有一定比例，尚有特发起病病因不明病例，提示重度创伤患者继发DIC具有极其复杂的发病机制。目前研究已证实，DIC发生的根本原因是某些因素破坏了人体凝血和抗凝血系统间的平衡，首先是凝血系统被激活使血液处于高凝状态导致了各脏器的广泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，从而使血液转入低凝状态，继而由于纤溶系统被激活，功能亢进而溶解了纤维蛋白甚至纤维蛋白原和其他凝血因子，使血液更不易凝固，而所产生的FDP又具有抗凝作用最终导致严重出血，加之多脏器功能损伤而出现各种严重症状。重度创伤患者由于合并组织损伤可释放大量组织因子(TF)进入血液循环，且外，组织和内皮下组织成份暴露以及继发感染等病变均可启动凝血过程，激活血小板、凝血和纤溶系统，造成凝血因子消耗，纤溶亢进，最终介导DIC过程。本研究显示，多发长骨、骨盘骨折及重型颅脑损伤患者DIC发病率最高，可能与丰富的组织物质如脂肪，磷脂等（脑组织中含有的丰富的磷脂，而长骨则含有大量脂肪）释放入血，溶血以及内皮损伤触发凝血系统的活化等有关，最终导致血凝系统平衡失调，进而引致DIC。因此，在颅脑损伤和长骨骨折尤其是重型颅脑损伤及多发骨折病人的临床救治中，尤应警惕DIC的存在，及时处理，打断其恶性病理过程，促进病情逆转，以改善该类病人预后。
3.2弥漫性血管内凝血的早期诊断 在实验学诊断方面，当病人同时具备下列3项以上指标异常时即可诊断DIC，包括：1)Plt4.0g／L或进行下降；3)3P试验阳性或血浆FDP>20 mg／L或D-二聚体水平较正常增高；4)PT延长或缩短3.0s以上，APIT延长或缩短10.0s以上[3]。笔者在临床实践中体会到，当病人已出现上述血液指标异常时，其病情往往已较重，不易于逆转，此时即使予积极治疗，但疗效通常较差，死亡率高。 因此，更好的指标用以早期鉴别DIC的存在，对于救治该类病人具有重要意义。笔者认为，对接诊患者生命体征各指标包括神志、血压、脉搏、呼吸、末梢血氧饱和度及尿量变化的严密监测在早期DIC的诊断方面具有重要意义，其中，尤其应重视上述指标的变化速度，当上述指标急转变化时，若无法用其他病因解释时，应警惕DIC的存在。且外，当临床上存在DIC的高危因素时，若出现组织器官大出血、血液不凝、休克及栓塞等四种表现之一，不论DIC诊断依据是否足够，亦应高度怀疑DIC前期的存在，并给以相应处理。总之，早期诊断DIC对于临床救治重度创伤患者具有重要意义，但更理想的早期诊断指标尚有待进一步探讨。
3.3弥漫性血管内凝血的早期治疗在DIC的临床救治中，应强调早期治疗的重要性以尽早阻断DIC的下游病理过程，促进病情逆转。
3.3.1高度重视DIC的高危因素，如大量失血、休克，多发长骨骨折、重型颅脑损伤等等，一旦存在上述病理改变，应予积极祛除，如行手术治疗[4]、积极抗休克治疗等等，尽量以各种手段维持生命体征的平稳。有研究指出[5]，原发病若能迅速治疗或完全控制，DIC通过积极治疗多能痊愈。本研究显示，创伤合并严重低血容量状态是DIC的常见诱因，其中，对于低血容量状态容易纠正者其预后一般较好，反之预后不良，进一步证实病因祛除在重度创伤患者DIC救治中的肯定作用。
3.3.2替代治疗，是早期DIC治疗中的首要措施，对于终止出血倾向，挽救病人生命具有肯定意义。其内容主要包括输注浓缩血小板、冷冻新鲜血浆、纤维蛋白原、新鲜全血等，其中，成分输血比全血输注更受临床推崇，并已取得较好效果[6]，而同时提高多种凝血因子水平的首选制剂为冷沉淀[7]，临床应用上应予重视。
3.3.3 综合治疗 在上述处理的基础上，所有患者均给予适当补液扩容，积极纠酸、复温、呼吸机纠正缺氧等措施，对于降低DIC的发病风险或改善其预后具有一定作用。
3.3.4 肝素的应用， 因有导致体内脏器出血的风险，在重度创伤病人中应用时应格外谨慎，有研究认为[8]，在重型颅脑损伤病人中最好不要应用肝素，若确属必要时应边使用边监测凝血时间。但亦有报道指出[9]，小剂量肝素在治疗急性颅脑疾病合并DIC患者中是安全、有效的。鉴于本研究所选病人均为重度创伤病人，均合并不同程度出血，无肝素使用个案，故而在此不作赘述。
总之，重型创伤患者易合并弥漫性血管内凝血，以多发长骨、骨盘骨折及重型颅脑损伤患者发病率为高，具有高病死率的流行病学特点。早期诊断、积极治疗原发病，及时补足血容量，维持生命体征平稳以及尽早开展替代治疗，是救治弥漫性血管内凝血病人的合理策略。
参考文献
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