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[摘要] 目的：探讨额叶挫裂伤的救治方法。方法：回顾53例额叶挫裂伤患者的临床资料，结合额叶挫裂伤及中央型脑疝的特殊性，初步探讨额叶挫裂伤的治疗策略，分析手术指征、手术时机、手术方法的选择。结果：53例治疗后6个月，按GOS评分标准，恢复良好41例，中残5例，重残2例，死亡5例。死亡原因多为中央型脑疝，具有突发性。结论：密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，及时复查CT，合理掌握手术指征，在脑疝发生前或间脑期手术是救治的关键。
[关键词] 额叶挫裂伤；手术指征；手术时机；中央型脑疝
[中图分类号] R742 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-154-02
额叶挫裂伤在临床上较常见，早期症状轻，但在病程中一些患者可突然加重，危及生命甚或死亡，因此具有潜在危险性、突发性，手术是救治的重要环节，如何选择手术指征、手术时机是救治的关键。本科2005年5月～2010年5月收治额叶挫裂伤患者53例，体会如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本科2005年5月～2010年5月收治额叶挫裂伤患者53例，其中，男 36例，女17例；年龄5～67岁，以中青年居多；车祸伤37例，坠落伤及跌倒伤12例，打击伤4例；合并颅骨骨折17例，四肢骨折6例，血气胸1例，脾破裂2例。
1.2 临床表现
入院时意识清楚7例，嗜睡5例，意识模糊16例，浅昏迷21例，中昏迷4例；GCS评分5分4例，6～8分16例，9～12分21例，13～15分12例。住院治疗中单瞳散大3例，双瞳散大3例。
1.3 CT扫描
CT扫描为额叶不规则高低混杂密度或合并血肿，单侧挫裂伤25例，双侧挫裂伤28例，其中合并单侧脑内血肿＞30 ml 5例。侧脑室额角受压24例，三脑室、鞍上池受压或闭塞13例，环池受压或闭塞9例；枕骨骨折16例，额骨骨折1例。
1.4 治疗方法
8例急诊开颅手术，余先行保守治疗，密切观察病情，根据脑水肿程度使用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。使用注射用血凝酶、制酸剂、尼莫地平，营养脑细胞，吸氧，营养支持，防并发症，保持呼吸道通畅，保持循环正常。在保守治疗中有11例因病情加重而中转手术。保守治疗34例。
手术方法：单侧额颞瓣开颅11例，冠状切口双额骨瓣开颅8例。单侧额叶损伤重或一侧损伤重另一侧损伤轻微者取单侧额颞瓣开颅，双侧额叶损伤严重者取冠状切口双额骨瓣开颅，清除血肿及坏死脑组织，避开硬膜并去骨瓣，术后脱水、止血、防感染、防并发症、营养支持、对症等。
1.5 疗效评定标准
采用国际通用的GOS评分评定疗效[1]。良好（5分）：恢复正常工作，可并发轻度神经功能异常或精神异常；中度致残（4分）：生活可以自理，但由于神经功能障碍或精神异常，丧失正常工作能力；重度致残（3分）：由于神经功能障碍和精神异常，生活不能自理；持续植物生存状态（2分）：对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动；死亡（1分）：死亡。
2 结果
治疗后存活48例，死亡5例。死亡原因：3例因突发中央型脑疝来不及手术死亡，并发肾功能衰竭1例，并发肺部感染1例。存活48例随访6个月按GOS评分：良好41例，中残5例，重残2例。
3 讨论
额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤，前额叶底脑挫裂伤可能与前颅窝底的特殊解剖关系有关，由于前颅窝底的凹凸不平，减速损伤时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击前颅窝底而受伤，常可波及中线附近的下丘脑、脑干及垂体等重要结构[2]。由于额叶挫裂伤受大脑镰、颅底、颅顶内侧壁限制只能向后压迫，如病情发展压迫下丘脑、脑干引起中央型脑疝，又因额叶挫裂伤多位于额叶底部，处于相对哑区，意识障碍轻，其结果导致病情虽然在发展但症状、体征轻，与本身的病理生理变化不一致。颞叶或其他脑叶挫伤病情加重大多有渐渐发展的过程，但额叶挫伤早期病情加重不易发现，引起的中央型脑疝常有突发性，缺少脑疝前症状，一旦瞳孔大，随即呼吸停止或死亡，瞳孔散大与呼吸停止的时间短暂，来不及手术，因此具有特殊性，不能按常规的脑挫裂伤来处理。
本组有3例额叶挫裂伤引起的中央型脑疝因来不及手术而死亡，其中1例在入院时意识清楚，次日模糊，入院第3天死亡，呼吸停止前数分钟仍为意识模糊，轻度烦躁，能言语；另1例伤后昏迷，但却在意识障碍好转过程中突然死亡，分析原因可能合并轻度DAI，在观察治疗中DAI在好转，脑挫伤、水肿却在加重；第3例伤后一直烦躁，第3日突然死亡。此3例伤后有头痛或意识模糊、烦躁，死亡前1日CT显示有环池、基底池模糊或消失，未引起重视，因此这类额叶挫裂伤意识障碍不重时，仍然有可能发生中央型脑疝，症状与CT显示的严重程度不一致，故保守治疗不单看症状好转或意识障碍不重，要结合CT检查结果，如意识障碍不重CT结果显示占位效应重经脱水无效应手术，不要发展到昏迷或瞳孔散大等脑疝中期才手术，否则会突然死亡延误手术。
Pium将脑中心疝分为四期：间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期[3]。间脑期是抢救成功之关键，此期脑干功能尚存在，及时手术效果良好。如病情继续进展，影响脑干功能，则预后不良。因此，掌握间脑期临床特征，及时诊断、及时手术十分重要。间脑期临床特点与间脑受损有关，表现为意识障碍加深或烦躁不安，呼吸正常或呈潮式呼吸，双侧瞳孔缩小，光反射正常等[4]。当患者的意识由清醒转为轻度的意识障碍如模糊、烦燥或瞳孔缩小、四肢肌张力增高时提示中央型脑疝间脑期已形成，要及时手术，防止脑干受损。
在观察脑池方面，观察中脑周围脑池如环池犹为重要，是观察的最好指标，额叶挫裂伤后发生中央型脑疝的压迫过程依次是侧脑室前角、三脑室、鞍上池、环池、四叠体池，我们把侧脑室前角受压作为一级预警，把三脑室、鞍上池受压、闭塞作为二级预警，把环池受压、闭塞作为三级预警，也是手术的最后警界线，环池模糊是脑疝前的CT表现，此时应手术。因挫伤后水肿逐渐加重，持续时间长，迟发血肿发生率高致首次颅脑CT与最终确定诊断之CT结果多数不一致[5]。所以水肿高峰期前环池模糊、闭塞如不手术一般很难度过水肿高峰期。如环池清晰无受压仍可保守。本组有4例侧脑室、三脑室、鞍上池受压、环池清晰的患者，意识障碍无进行性加重、无烦燥而保守成功，其中1例56岁男性，双额叶脑挫裂伤，挫裂伤加水肿两侧各38 ml，侧脑室、鞍上池受压模糊，环池清晰，意识障碍无进行性加重而保守成功。如侧脑室前角受压、三脑室、鞍上池受压要严密观察病情，伤后1周内根据病情每天1～2次CT复查，密切观察意识及CT变化，进行对比，了解病情进展情况，及时中转手术。
额叶挫裂伤是一种特殊类型的脑挫裂伤，对其治疗目前缺乏统一标准，处理比较棘手，我们体会既要明确手术适应证，又要在脑疝前或间脑期手术，不扩大手术适应证，因手术可能加重残疾，因此明确保守治疗与手术治疗的分界线很重要，意识变化和CT扫描结果是主要的手术参考依据。我们体会手术适应证如下：①意识由清楚转为模糊、烦燥；②脱水治疗意识障碍逐渐加重或持续3 d无好转，若合并血肿，手术时间应提前；③呼吸改变或瞳孔改变；④单侧挫裂伤＞30 ml且中线移位＞5 mm；⑤单侧额叶血肿＞30 ml；⑥无论血肿、挫裂伤大小环池、四叠体池受压、闭塞者。因脱水等保守治疗作用有限，而手术清除血肿及坏死脑组织，同时去骨瓣减压是有效的治疗方法[6]，是高颅压患者有效干预手段[7]。通过内减压及去骨瓣减压减轻占位效应使其度过水肿高峰期。
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（收稿日期：2011-03-03）
