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【摘要】目的:总结手法复位夹板固定治疗小儿肱骨髁上骨折的经验。方法:选取2006年3月至2009年1月新鲜闭合性小儿肱骨髁上骨折70例,治疗组37例,进行手法复位夹板固定治疗,对照组33例采取肘部内外侧联合切口切开复位内固定治疗,两组均随访6个月~1年。结果:治疗组总优良率为91.89%,对照组优良率87.88%。经卡方检验,χ2=0.3121,P=0.5764>0.05,两组疗效无明显差异。结论:两组疗效无明显差异,均较满意。但是手法复位夹板固定治疗小儿肱骨髁上骨折,患者痛苦小、恢复快、效果好、后遗症少,方法简单,安全可靠,还避免了手术感染及二次手术取内固定之弊,为治疗该种骨折的首选方法。
【关键词】肱骨髁上骨折;小儿;非手术
The Clinical Research of Manual Reduction Splint Fixation for
the Treatment of Supracondylar Fracture of the Humerus in Children
WU Xiang�qian ZHANG Xiu�ru BAO Xian�fang
【Abstract】objective:Summary of manual reduction splint fixation for the treatment of supracondylar fracture of the humerus in children"s experience. Methods:Selected from March 2006 to January 2009 fresh closed supracondylar fracture of the humerus in children with 70 cases, 37 cases of treatment group, the way to reset fixed splint treatment, 33 cases of the control group to take the elbow joint with the lateral incision open reduction and internal fixation treatment the two groups were followed up 6 months to 1 year. Results:The total rate of 91.89% fine, fine rate of the control group 87.88%. By chi-square test, χ2 = 0.3121,P= 0.5764> 0.05, There was no significant difference in the two groups. Conclusion:There was no significant difference between the two groups, were satisfied. However, manual reduction splint fixation for the treatment of supracondylar fracture of the humerus in children, patients with pain and rapid recovery and effective, fewer after-effects, method is simple, safe and reliable, but also to avoid infection and secondary surgical operation from the disadvantages of internal fixation for the treatment of the the preferred method of fracture.
【Key words】Supracondylar fracture of the humerus;Children;Non-surgical
【中图分类号】R726.8 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0102-02
小儿肱骨髁上骨折为儿童最常见的肘部骨折损伤,骨折后常合并神经血管损伤及肘部畸形,属于一种较严重的损伤。我院2005年3月至2009年1月收治70例新鲜闭合性小儿肱骨髁上骨折,应用手法复位夹板固定治疗,与手术治疗比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组共70例,治疗组37例,男21例,女16例,年龄3~12岁,平均7岁。骨折类型:伸直型31例,屈曲型8例。对照组33例,男19例,女14例,年龄3~14岁,平均7.6岁。骨折类型:伸直型21例,屈曲型12例。两组一般资料经统计比较无明显差异(P>0.05),两组具有可比性。
1.2 诊断标准:参照1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[1]:①有外伤史;②多发于儿童;③局部肿胀、压痛、畸形,肘后三角关系正常,屈伸功能障碍;④X线摄片可确定骨折对位对线情况。
2 方法
2.1 治疗组
2.1.1 整复前应仔细检查有无神经血管损伤或神经血管被骨折断端压迫的症状。可先轻轻拔伸牵引前臂,如血液循环改善,神经症状消失,即可整复。若症状不改善,说明有血管神经损伤情况,需立即手术。
2.1.2 若伤后出现软组织肿胀严重,胀力大,水泡较多而不能手法整复或整复后固定不稳者,可进行尺骨鹰嘴牵引,重量1~2Kg,3~7d后再行复位。
2.1.3 整复时家长抱患者坐位,第一助手握上臂,第二助手握前臂,由轻到重缓缓用力, 旋后位伸直肘关节对抗牵引3~5min,术者站于患侧,两手分别握住远近端,先纠正重叠、旋转移位。整复伸直型时,术者左手持续牵引并适当下蹲,右手拇指转至尺骨鹰嘴后方前推,余4指环抱骨折近段后拉,同时左手徐徐使患肢屈肘,感到骨擦感时,骨折即复位。整复屈曲型骨折时,手法与上述相反,应在牵引后将远端向背侧压下,并徐徐伸直肘关节。固定时术者用4块夹板,分内、外、前、后固定之,前后外3块夹板均长于鹰嘴2cm,以利用绑带、胶布条封肘。可在外髁骨折线处加一纸压平垫,以使肱骨外髁骨折端相互嵌插。再将上臂、前臂固定在屈肘90°左右,三角巾悬吊于胸前,前臂内旋位(掌心向下),以防尺偏,日后出现肘内翻畸型而影响功能。
2.1.4 术后处理:完成外固定后即摄肘关节正、侧位2线片。如整复满意,即可嘱患儿主动行伸屈手指、握拳及耸肩等活动。予中药内服,以活血祛瘀,消肿止痛为法。方用复元活血汤化裁:柴胡10g,瓜蒌根15g,当归15g,红花20g,甘草5g,穿山甲(炮)10g,大黄(酒)10g,桃仁20g,杜仲10g,补骨脂15g,甘草5g。肿胀严重、血运障碍者加三七、白茅根、木通以活血化瘀、利水消肿,日一剂,水煎服。3~4周临床愈合后,去除外固定,可停服中药,改用中药外洗,方用消肿活血汤:苏木10g,羌活10g,灵仙10g,红花5g,没药5g,乳香5g,丹参15g,五加皮15g。每日熏洗两次,同时指导患儿行肘关节功能锻炼,随访6个月~1年。
2.2 对照组:在氯胺酮或臂丛麻醉下,先取患肘外侧切口大约5~8 cm,在肱三头肌及肱桡肌、桡侧腕长伸肌之间作骨膜下剥离,显露骨折端后,暂予纱布填塞。再取患肘内侧切口约4~6 cm,在肱骨内上髁后侧尺神经沟处找到尺神经,将其游离并牵向内侧予以保护,骨膜下剥离显露内侧之骨折端,取出外侧填塞之纱布,清理骨折端使之新鲜,直视下复位,分别从肱骨内外髁部各钻入1枚直径1.5~2.0 mm克氏针,经骨折端交叉固定,以穿出对侧皮质约1~2 mm为宜。
检查复位固定满意,无肘内外翻畸形,屈伸及旋转功能良好后,针尾折弯留于皮外,缝合切口。石膏托固定患肘于功能位,伸直尺偏型则固定于前臂旋前位[2]。术后常规抗炎、消肿,3 d后开始手功能锻炼,两周后取下石膏托行主被动功能锻炼,术后3周摄片证实骨折达临床愈合后拔针,加强功能锻炼,此时可配合中药薰洗, 方用消肿活血汤,以利功能恢复。随访6个月~1年。
3 结果
3.1 疗效评定标准[2]:骨折解剖或近解部复位,肘关节功能正常,无肘内翻者为优;骨折断端对位线良好,肘关节屈伸功能差10度以内,携带角较健侧差10度者为良;断端复位欠佳,肘关节屈伸功能差20度以上,肘内翻明显者为差。
3.2 结果:具体见表1。治疗组37例,随访37例,其中优19例,占37.83%;良15例,占27.03%;差3例,占8.1%;总优良率为91.89%。对照组33例,优28例,良8例,差4例,优良率达87.88%。经卡方检验,χ2=0.3121,P=0.5764>0.05。两组疗效无明显差异。
4讨论
肱骨髁上骨折多见于儿童,多因跌倒所致。从解剖上看,肱骨髁前有冠状窝,后有鹰嘴窝,前后呈扁平状,儿童跌倒时不论前臂受力传至肘关节,还是肘关节直接受力,均易引起髁上骨折。临床上采用手术治疗易引起滑膜挛缩,影响肘关节屈伸,使用手法复位,患者痛苦小、恢复快、效果好、后遗症少,方法简单,安全可靠,还避免了手术感染及二次手术取内固定之弊。本资料两组疗效统计无明显差异,但是手术治疗痛苦大,患儿不易接受,从各方面来说,非手术的手法复位治疗还是有一定优势的。在进行手法复位时,应注意以下几个问题:
4.1 慎重选用治疗方式,防止神经血管损伤:由于肱骨外上髁周围解剖复杂,肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经,其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过,一旦肱骨髁上发生骨折,极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多,因此,复位前仔细检查患肢肢端血运以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。这是手术探查、开放复位的重要指征[3]。另一方面,手法整复过程中可能损伤通过骨折端的上述血管、神经,所以复位后,应再检查血管、神经。如果神经损伤未能在常规时间内恢复(桡神经3个月左右,正中神经5个月,尺神经8个月),应该考虑手术松解神经。
4.2 防止肘内翻发生:肘内翻是小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症之一。有报道最高发生率在57%以上,平均达30%[4]。无论是中医、西医或中西医结合治疗,肘内翻畸形仍未能完全解除。因此,如何预防肘内翻的发生有待探讨。本组病例中肘内翻3例,发生率为8.1%。尺偏型骨折容易遗留肘内翻畸形,复位后人为造成桡侧嵌插,向内侧轻度成角,前臂略外旋,宁可矫枉过正,这样可使肘内翻发生率减低。运用此手法进行早期矫正预防肘内翻时,要参照健侧携带角度数很重要,复位后力求桡偏,使肘关节略外翻,对照健侧携带角度略增大5°为宜,这样便有效地防止肘内翻后遗症。
4.3 早期锻炼促进功能恢复:一般固定3~4周,在固定期间多做握拳、腕关节屈伸等活动可防止发生肘内翻畸形,在拆除固定后即可进行肘关节被动活动训练,这是因为小儿骨折愈合快,这时锻炼不会造成不愈合或假关节形成,被动伸肘锻炼可刺激尺侧骨痂的生长,亦可观察和纠正已出现肘内翻倾向,强调早期锻炼为被动锻炼要达到锻炼效果。
4.4 内服外用中药的运用:肱骨髁上骨折属中医学“跌打损伤”范畴。人体受外伤后,经络血脉受损,气血凝滞,脉络受阻,气机运行不畅,不通则痛。气无形,病故痛,血有形,病故肿。气伤则气滞,血伤则血凝。临床多气血两伤,常见肿痛。治宜疏肝通络,活血祛瘀,行气止痛。复元活血汤中柴胡疏肝胆之气;当归养血活血;穿山甲破瘀通络;红花祛瘀生新;瓜蒌根润燥散血;甘草缓急止痛;重用大黄荡涤凝瘀败血,杜仲、补骨脂补肾生骨。诸药合用,使气血畅行,肝络疏通,则疼痛自平,断骨新生。至损伤中后期,但见经络血脉受损,气血凝滞,脉络受阻,则选用消肿活血汤外洗以行气活血,消肿止痛。内外合用,使得骨折恢复快,效果好、后遗症少,值得临床推广。
参考文献
[1] 国家中医药管理局,中医病证诊断疗效标准,南京:南京大学出版社,1994.164
[2] 俞辉国,宋连城,张建华,等.肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨[J].中华骨科杂志,1989,9(3):209-211
[3] 刘子方,罗艳霞.手法复位夹板外固定治疗肱骨髁上骨折52例[J].湖南中医杂志,2007,23(2):41-42
[4] 杨昌山.非手术治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中国民族医药杂志,2007,8(9):33-34
[5] 吴建,文昌义.手法整复纸夹板固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中医正骨,2008,20(7):33-34
作者单位:523945 广东省东莞市厚街医院
