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【摘要】目的:对十二指肠胃泌素瘤的外科治疗进行了详细的分析,对其病理特点、定位诊断和外科治疗分别作了介绍。方法:淋巴结转移常见于十二指肠胃泌素瘤,而肝转移常见于胰腺胃泌素瘤。肿瘤部位一般可以分为肠系膜上动脉右侧和左侧,一般右侧病例常见胰外病灶,出现淋巴结转移,较容易于进行切除。放免方法可以早期的定性诊断出ZES,手术探查的目的除了治疗外,对不明确部位的临床病例来说,探查有着很重要的诊断意义。结果:首先探查出肝脏位置,碰到孤立的转移灶,可以考虑进行肝叶或段切除,但一般来讲预后差,5年的存活率平均低于20%,结合术中B超和内镜透照,探查出胰十二指肠,十二指肠的切口需要横形缝合。结论:使用H2受体拮抗剂能够完全的对高酸分泌进行控制,还可以有效缓解疼痛和腹泻等症状,因此,是能够基本取代全胃切除术的。�
【关键词】十二指肠胃;泌素瘤外科治疗�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.064文章编号:1006-1959(2010)-08-2043-02
1.导言�
一直以来,胃泌素瘤总是被看成是源于胰岛的一种带有内分泌性质的肿瘤,自从卓-艾综合征(ZES,难治性消化性溃疡、高胃酸分泌和胰腺胰岛细胞瘤)被发现以来,首次从ZES病人的胰腺肿瘤中把胃泌素分离出来,彻底清楚了ZES的病因。不过,在之后的临床研究中,又使人们陷入了困惑当中,对很多病人进行胰腺病灶切除,但是并不能彻底治愈疾病,近些年来,慢慢的了解到了胃泌素瘤也能够存在于胰腺之外的器官中,其中,十二指肠胃泌素瘤最为常见。目前知道,十二指肠胃泌素瘤其实在ZES中有着很重要的比例,占到差不多20%-70%,而ZESⅠ型多发内分泌瘤(M EN-Ⅰ)差不多接近100%的病理都是十二指肠胃泌素瘤,所以,切除胰腺病灶经常会让病人不能达到最终根治的目标。还有,对于外科治疗学的观点方面也有了很大的改变。由于通过全胃切除来控制病状,并不能使得肿瘤本身有什么大的变化,对于不能切除胃泌素瘤的病人而言,大多数的人最终会死在该病上,最重要的是进行放疗和化疗等也不能缓和此过程,因此,对全胃的切除来治疗胃泌素瘤的手段不是很好,控制酸分泌和消化性溃疡被药物取代了。手术治疗主要集中在,发现孤立的肿瘤病灶并对其进行切除,重视原发性十二指肠胃泌素瘤,又因为放射免疫技术能够诊断ZES和应用了多种定位诊断技术,大大提高了胃泌素瘤的根治性切除,所以也就显着地改善了此病的预后。�
2.病理特点�
目前知道,胃泌素瘤除了能够位于胰腺和十二指肠之外,还能够位于肝、脾、胃和腹膜等多个部位,十二指肠外的胃泌素瘤的原发或转移判断,就目前的技术并不能给出一个确凿的定论,这是需要在肿瘤切除之后,还要进行一个比较长期的随访过程,最终来证实是否是原发。大多数的胃泌素瘤均在胰头及其十二指肠壁附近,这个区域经常被称作为”胃泌素瘤三角“,而十二指肠胃泌素瘤一般是分布在第1和2部,远端的话是比较少见的。肿瘤通常表现是,粘膜下小结节,大小一般是不到1厘米。胃泌素瘤能够是孤立的散发病灶,占80%左右,也能够作为M EN-1的其中一部分。目前来说,胰和十二指肠胃泌素瘤有着相似的恶性潜能,淋巴结转移一般常见于十二指肠胃泌素瘤,而肝转移常见于胰腺胃泌素瘤。肿瘤部位可以分为肠系膜上动脉右侧和左侧,右侧者一般是胰外病灶,出现的是淋巴结转移,比较容易进行切除,而左侧病例则基本都在胰内,并且很多都转移到肝脏,很少有淋巴结发生转移。�
3.治疗�
3.1定位诊断。放免方法能够对ZES进行早期的定性诊断,也就是诊断标准是,空腹血胃泌素水平>100ng L,每小时基础胃酸分泌>15mm o l;必要时加Secretin刺激试验,血胃泌素增加200ng L。但后面的肿瘤定位的话,就成了临床上难以解决的了,也是是否能够治疗成功的关键环节之一。目前,对于十二指肠胃泌素瘤的定位有很多种方法,但是术前可以做到正确定位的却不到50%,因此,若为阴性结果也不应耽搁手术探查。手术探查的目的除了治疗外,对不明确部位的临床病例来说,探查有着很重要的诊断意义。�
3.2外科方面的治疗。对于十二指肠胃泌素瘤的治疗有两个方面,一方面控制高胃酸分泌;另一方面,就是原发性肿瘤的切除。使用H2受体拮抗剂能够完全的对高酸分泌进行控制,还可以有效缓解疼痛和腹泻等症状,所以,能够基本替代对于全胃的切除手术。还要特别的重视手术期的药物控制,特别是在对原发肿瘤进行切除之后,长期的高胃泌素的持续刺激,会造成壁细胞的过度增殖,而且维持水平会相当高,因此,需要继续使用控酸药,一直持续到把正常的基础酸分泌建立起来为止。对于ZES的手术来讲,最主要的一点是对于确切的病灶的发现和切除。手术分为局部切除和胰十二指肠切除等方式,最符合逻辑的手术方式是,先广泛探查,然后再进行局部的切除手术。手术切口通常是选择上腹的正中部位,先探查出肝脏的确切位置,若发现孤立的转移灶,可以考虑进行肝叶或段切除,但一般来讲预后差,5年的存活率平均低于20%,因此,也有支持发现肝转移灶后,放弃手术,而选择进行药物治疗的观点。探查肝脏没有发生转移后,会暴露胰腺,再切开胃结肠韧带,切口游离结肠肝和横结肠系膜,结合术中B超和内镜透照,探查出胰十二指肠,十二指肠的切口需要横形缝合,以防狭窄。�
4.小结�
本文对十二指肠胃泌素瘤的外科治疗进行了详细的分析,对其病理特点、定位诊断和外科治疗分别作了介绍,放免方法可以早期的定性诊断ZES,有关十二指肠胃泌素瘤的定位方法很多,但都不十分奏效,另一方面探查对未明确部位的病例来说,有着十分重要的诊断意义,十二指肠胃泌素瘤的外科治疗一般有两个方面,一方面控制高胃酸分泌,另一方面,就是对于原发性肿瘤的切除。
参考文献�
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