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肩关节结核占全身六大关节结核最末位。为了解肩关节结核的治疗情况,就我院近10年来收治的72例肩关节结核进行随访。收到回访材料的45例,分析如下。 1 资料与方法
45例中男27例,女18例,男与女之比为1.5:1。发病年龄≤15岁11例,16~60岁33例,≥60岁1例,患肩为右侧27例,左侧18例,右与左之比为1.5:1。入院延误诊治时间最短1个月,最长15年,平均3年2个月,随访时间最短4个月,最长9年3个月,平均3年5个月,化疗加融合术23例,占50%,化疗加病灶清除术11例,占25%,单纯化疗11例,占25%,随访结果见表1、2、3、4。
表1
出院后症状与功能(例)
治疗组
疼痛功能
不痛痛正常不影响生活及劳动不良
备注
化疗加融合术185221例未撤支架
化疗加病清术101551例未撤支架
单纯联合化疗7483
表2
功能练习与肌肉萎缩(除未撤支架2例)(例)
治疗功能练习患肢肌萎缩
练未练未见明显萎缩稍见萎缩
化疗加融合术148139
化疗加病清术8264
单纯联合化疗7483
表3
患肢提取重量(kg)
治疗最大最小平均
化疗加融合术50522
化疗加病清术25311
单纯联合化疗50320
表4
出院后到练功时间(d)
治疗最短最长平均
化疗加融合术60360147
化疗加病清术3018087
单纯联合化疗1518064
3 讨论
3.1 三种治疗方法的适应证及远期疗效 肩关节解剖和功能上的特点是:关节周围的肌肉丰富,血运良好,关节的活动范围广,关节盂与肱骨头的接触面积小,因此肩关节结核病变渗出少,脓肿不明显。由于制动肌肉萎缩,导致不同程度的方
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作者单位:130500吉林省结核病医院
肩和病理脱位,造成关节功能不同程度的丧失,影响生活和工作。为此我们按患者的年龄和工作性质以及病变的破坏程度而采取了不同的治疗方法。(1)对晚期全关节结核青壮年劳动者采取了在化疗基础上的肩关节融合术;(2)对骨端病灶明显,关节功能尚有部分存留者,采取了化疗加病灶清除术;(3)对病变较轻者,采取联合用药,暂时功能位制动治疗。
三种治疗方法,均取得了比较满意的疗效。其中融合术的23例,除1例时间短,未撤支架外,其余22例均能达到不影响日常生活,参加一般的体力劳动。病灶清除术的11例,除1例未撤支架外,以及单纯化疗的11例,分别有5例、8例关节功能达到正常范围,其余者都能达到不影响生活和劳动。
3.2 功能练习与疗效的关系 出院后对病灶清除和保守治疗的患者在病情稳定后,融合术患者在骨性融合后,均开始功能练习。每次时间逐渐延长,次数逐渐增加,活动幅度逐渐加大的原则。能克服困难有坚强毅力的患者,就取得良好的效果。本组治疗的45例能坚持功能锻炼的26例,占61.9%;患肢未见有肌肉萎缩的23例,占59%;而不能坚持练习的16例,占38.1%,患肢肌肉均有不同程度萎缩,从携重方面来看,如表3融合术组最大50 kg,最小为5 kg,平均为22 kg,病清术组最大为25 kg,最小为11 kg,但除外5例10岁以下病例,平均为18 kg,保守治疗组最大为50 kg,最小为3 kg,平均为20 kg。三组均能携重20 kg左右,达到一般劳动的要求。出院后到练功时间,保守治疗组最短是15 d,最长是180 d,平均64 d。病清术组最短30 d,最长180 d,平均87 d。融合术组最短60 d,最长360 d,平均147 d。
3.3 化疗情况 化疗原则为:早期、规律、联合、足量、全程用药。术前化疗我们以INH、SM、RFT、EM或PZA等四种药物给予强化治疗。术前化疗时间的长短以适应手术治疗为准。根据天津骨科医院报导,术前化疗一个月复发率5%[1]。我们认为达到下列情况方可手术治疗:(1)结核中毒症状消失或明显好转;(2)营养状态明显改善;(3)脓肿缩小,瘘道分泌物减少;(4)肺部及其他部位疾病好转。本组多数病例经过2~3周强化治疗后,基本达到以上标准,只有少数合并严重肺结核病和营养不良者,化疗时间延长。术后化疗,为提高药效、防止出现耐药性,降低复发率,用药方法应不间断、规律,足够时间的联合用药,文献报道骨关节结核化疗全程为1-1.5年[2]。本组病例中我们制定了三个阶段的化疗方案,强化阶段以INH、SM、RFP、EM等3~4种药为主,巩固阶段以INH、RFP、PZA为主,维持阶段以INH为主,每个阶段用药时间为4~6个月,全程1~1.5年,并加用保肝药物治疗,定期复查肝功、肾功及血液分析,一般每个月复查一次。在化疗中如果出现结核药中毒反应,应及时停药或改用另一种药。上述方案收到满意疗效,但也存在疗程长,用药量多,难以坚持等缺点。近年来肺结核患者广泛应用短程化疗,间歇化疗,值得借鉴和试用。经以上综合运用抗结核方案,保证用药时间,均能取得理想的治疗效果。
3.4 治疗后短期内疼痛的原因 本组10例残留有轻度疼痛症状,均为随访近3年病例,其中融合术5例,病清术1例,保守治疗4例。据材料分析,有如下原因:(1)功能练习的时间短,关节内尚未磨造光滑,长期挛缩尚不能适应大幅度的功能;(2)融合术产生疼痛是由于肩胸关节代偿盂肱关节功能,在短时间内肩胛诸肌尚未适应而劳损所致;(3)保守治疗残留疼痛为关节内炎性渗出物被吸收后,造成不同程度的纤维粘连所致。
3.5 应重视肩关节结核的早期诊治,肩关节结核早期症状轻,体征不明显,因此延误诊治的时间较长。本组最长15年,最短1个月,平均3年2个月,所以肩关节结核中晚期全关节结核比重大。为了适于劳动,而不得不采用肩关节融合术,使关节丧失了部分功能,失去了保守和病清治疗的机会。本组保守和病清治疗的22例中,竟有13例关节完全恢复正常范围的功能。因此肩关节结核早期诊治甚为重要。
参 考 文 献
[1] 天津医院骨科.临床骨科学•结核.人民出版社,1974:37.
[2] 徐世玺.颈椎结核治疗进展.中华骨科杂志,1984,4:259.
