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[摘要]目的:观察糖尿病足神经-缺血性溃疡的综合治疗方法。方法:选择美国TEXAS大学糖尿病足分类[1]的糖尿病足神经-缺血性溃疡患者60例,采用胰岛素或降糖药控制血糖以及抗感染药物的使用,辨证分型中药治疗,结合应用胰岛素、庆大霉素、山莨菪碱处理创面等中西医药物结合清创术方法,观察治疗效果。结果:治愈22例,好转24例,有效11例,无效3例,总有效率95%。结论:中西医药物联用胰岛素、庆大霉素、山莨菪碱处理创面可有效治疗糖尿病足神经-缺血性溃疡。
[关键词]糖尿病足神经-缺血性溃疡;中西医结合疗法;清创术
[中图分类号]R587.2
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0061-02
糖尿病足(DiabeticFoot,DF)是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果,皮肤到骨与关节的各层组织均可受累,最常见的足溃疡,严重者需要截肢,是糖尿病患者致残、致死的主要原因[1,2]。
糖尿病足溃疡还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡[1,3,4]。神经性溃疡[3],神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好。这种足通常是温暖的,麻木的,干燥的,痛觉不明显,足部动脉搏动良好。有神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(Charcot关节)。神经-缺血性溃疡[4],这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变,足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡或坏疽。单纯缺血所致足溃疡,无神经病变,则很少见。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性,单纯的神经性溃疡很少见。而神经-缺血性足溃疡和坏疽往往是神经病变、压力改变、血循障碍、并发感染等多种因素共同作用的结果。
糖尿病足神经-缺血性病变是可防可治的。处理糖尿病足神经-缺血性溃疡的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢以及防止、延缓缺血性血管病变[5.6]。一般糖尿病足的治疗包括内科治疗、局部的清创与交换敷料,外科治疗以及高压氧、间歇性充气加压以及人工皮肤治等其他辅助治疗[5]。
现将我科2006年1月～2008年12月收住的60例糖尿病足神经-缺血性溃疡患者的临床资料回顾性分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料:选取2006年1月～2008年12月在本院住院的已确诊为2型糖尿病神经-缺血性足溃疡的患者60例,男性28例,女性32例,年龄(60.5±8.6)岁,糖尿病病程(12.2±6.3)年,溃疡病程(42.3±13.5)d。糖尿病足溃疡分别位于跖趾、足跟、踝部等处。按照美国TEXAS大学糖尿病足分级分期方法:2B/2C,25例;4B/2C,21例;4B/3C,14例。所有患者无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能不全。
1.2治疗方法
1.2.1西药治疗:限制下肢活动,严格控制饮食,常规口服降糖药或根据病情选用胰岛素。本组51例注射普通胰岛素,9例服用格列吡嗪和二甲双胍肠溶片等口服降糖药,使空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。对于血脂异常患者辅助使用口服辛伐他汀治疗。抗菌治疗最初可采取经验性治疗,而后根据病人的临床反应、细菌培养和药敏测定的结果调整用药,一般应用短疗程、强效的抗生素,多使用三代头孢类、氨基糖苷类广谱抗生素。
1.2.2中医治疗:①气阴两虚型:患足暗红肿胀,疼痛剧烈,干枯焦黑,溃破腐烂,疮流血水,肌腱坏死责脓血剧臭。伴高热烦躁,寒战,口渴汗出,心悸气短,大便秘结,舌红苔剥,脉弦细无力而数。治以益气养阴、和营解毒(玄参、当归、牛膝、丹参、金银花、紫花地丁等);②湿热毒盛型:患足紫红肿胀,足趾坏疽溃烂,迅速向四周扩展,疮色灰黑,脓为污浊秽水,腥臭难闻,疼痛剧烈,伴壮热口渴,烦躁,便秘溲赤,舌红苔红腻,脉滑数。治以清热利湿、和营解毒(玄参、金银花、白花蛇舌草、连翘、紫花地丁、甘草等);③气血两虚型:患足疼痛肌肉萎缩,皮肤干燥或水肿,坏疽溃烂,疮色棕灰脓似粉浆污水,气味恶臭,脓腐难脱,肉芽淡红,久不敛口,伴发热寒战,面黄肌瘦,不思饮食,神疲乏力,心悸气短,自汗,溲清便溏,舌淡有齿痕,苔腻,脉沉细无力。治以补益气血,和营解毒(黄芪、当归、生地、皂角刺、人参、白术、茯苓、肉桂、金银花等)。
1.2.3创面处理:用1%聚维酮碘(碘附)棉球消毒局部,然后用生理盐水20ml加庆大霉素4万u、山莨菪碱5mg、胰岛素6u,混匀后滴于创面,使创面保持湿润,无需包扎,早期7d每日早晚各1次,以后每日各1次,15d为1个疗程。对溃疡面较大、较深、坏死组织较多者,剪除坏死组织,用3%的过氧化氢冲洗,然后用生理盐水冲净后再用上述方法治疗。
1.3观察项目:检测治疗前后症状、体征变化,治疗前后血液流变学指标变化,肝肾功能以及不良反应监测。
1.4疗效判定标准:参照糖尿病并发症治疗有关疗效判断标准综合评定[5]。临床治愈:糖尿病病情稳定,下肢临床症状溃疡愈合;显著好转:肢体创面愈合或接近愈合,临床症状明显好转,溃疡面缩小2/3以上,肢体末梢循环障碍及肢体血流图均改善;有效:临床症状好转,皮肤颜色明显改善,溃疡面缩小1/2以上肢体末梢循环障碍及肢体血流图有改善。无效:溃疡及全身症状无改变或病情继续发展。
2结果
2.1临床疗效:根据患者症状轻重以及对治疗方案的适应性一般治疗1～4个疗程,其中治愈22例,好转24例,有效11例,无效3例,总有效率95%。
2.2治疗前后血液流变学指标测定变化比较,见表2。
2.3不良反应:口服中西药期间有3例出现上腹不适、疼痛,改餐后服用,症状消失,不需停药。肝肾功能等指标用药前后无明显变化。
3讨论
本科室对糖尿病足神经-缺血性溃疡采用中西医药物结合清创术的综合治疗方法收到良好的疗效,以下是笔者对此治疗方法的分析。西医的治疗关键在于血糖的控制和稳定,从本质上来讲,糖尿病足神经-缺血性病变是由于长期的高血糖状态导致的微血管神经病变,如果能够有效的控制血糖,就能够从根本上节制了最重要诱发因素,同时加强糖尿病知识教育,增强防病治病意识,自我管理,可以有效减缓糖尿病并发症的发病率。对于伴随有血脂异常、动脉粥样硬化、周围神经病变等糖尿病并发症患者,视病情急缓,应采取相应控制措施,本组病例均选择无相关急重者,同时有相关并发症采用控制血脂异常,改善供血供氧,保护微血管结构的药物辅助治疗,联合用药效果明显。抗菌治疗最初可采取经验性治疗,而后根据病人的临床反应、细菌培养和药敏测定的结果调整用药。有严重感染的病人至少在初期需要胃肠外用药,对于有轻中度感染的病人口服用药即可。轻度感染性溃疡常选用局部抗菌药。中医诊治学认为患糖尿病者以气阴不足为其本,邪热瘀滞为其标,两者互为因果。而糖尿病足神经-缺血性病变的病机主要归结于热和瘀,故化瘀之法一直贯穿于治疗的始终,治疗急性进展期侧重于清热祛邪,恢复期侧重于益气活血。现代研究发现,养阴清热,益气化瘀的治疗方法可以使糖尿病肢端坏疽患者微循环得到改善,微血管数量增加,血流速度明显加快,微动脉口径扩张,比单纯西医治疗效果更加显著。清创可以去除溃疡伤口的无法存活的感染组织及周围的胼胝,直到形成健康的、出血的软组织和未感染的骨组织组成的新边界。局部应用胰岛素可加速葡萄糖无氧酵解和有氧氧化,改善代谢,使局部糖含量降低,抑制细菌的生长繁殖,而庆大霉素又发挥局部抗菌作用,山莨菪碱能改善局部血液循环,改善供氧,促进物质交换及能量代谢,三药合用起到促进代谢、抗菌消炎、改善循环、促进愈合之功效,从而加速溃疡愈合。
糖尿病足神经-缺血性溃疡是糖尿病周围神经或微血管的重要病变,其治疗需要多学科综合干预,而内科医生可以根据中医分期分型辨证论治内服中药改善全身情况,局部彻底清创引流,外敷药物,同时结合西药有效控制血糖和感染,改善血液循环,可以显著提高疗效,降低高位截肢率和致残率,提高生活质量,减少社会和个人的经济负担。
