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【中图分类号】R571 【文献标识码】B 【文章编号】1672－4208(2010)16－0036－02 目前多数中晚期食管癌患者进行以放疗为主的综合治疗，以缓解症状，提高生存质量，延长生命，但局部控制率、延期生存率仍在较低水平，常规单纯放疗疗效差，多学科综合治疗是今后提高食管癌疗效的研究热点。我科自2003年3月～2006年3月以三维适形放疗(3D-CRT)同步奥沙利铂化疗治疗中晚期食管癌，疗效提高，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料69例不能手术或不愿手术的中晚期食管癌患者，随机分为研究组35例和对照组34例，所有患者均经病理学检查证实为鳞癌，其中男性49例，女性20例，男女之比为2.45:1经胃镜、上消化道造影、胸部CT扫描检查。据AJCC分期为Ⅱ～Ⅲ；卡氏评分>70分；所有患者均为初治，病变均位于胸段食管，无食管穿孔及出血现象，有可测量的客观指标。可以评价近期疗效，且肝肾功能及血常规正常(见表1)。
1.2治疗方法研究组采用放疗同步化疗，对照组单纯放疗。放疗方案两组相同，均给予三维适形放疗(3D-CRT)：患者采取仰卧位，热塑体模固定体位。螺旋CT强化扫描，层厚5mm，扫描图像输入大恒公司Star2000治疗计划系统，有放疗科医师、影像科医师及放射物理师共同确认GTV，GTV上下方向外放3.0cm，前后左右各外放1.0～1.5cm为PTV，同时勾画周围重要器官及组织，经三维重建，通过射野方向观(BEV)和患者方向观(PEV)设计治疗计划，一般设3～5个共面野。以95％等计量曲线包绕PTV，以此等计量线作为处方剂量参考点，使用Varian2300C／D直线加速器6mv-x射线，1.8～2.0Gy／次，5次／W。靶区剂量60～66Gy，全肺V202，d1、21、41，放疗期间行3次化疗。
1.3疗效观察放疗结束后1～3个月行食道钡透加点片、胸部CT检查，观察食管局部病灶退缩情况。按WHO肿瘤疗效标准评价肿瘤变化情况，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、不变化(NC)和进展(PD)。放疗和化疗不良反应按WHO肿瘤治疗毒性反应标准评价。奥沙利铂专用感觉神经毒性分级标准评定(1)0级：无；(2)1级：感觉异常或感觉迟钝(遇冷引起)，1周内可完全消退；(3)2级：感觉异常或感觉迟钝，21d内可完全消退；(4)3级：感觉异常或感觉迟钝，21d内不能完全消退：(5)4级：感觉异常或感觉迟钝，伴有功能障碍。
1.4统计学方法应用SPSS12.0统计软件处理，构成比用x2检验，近期疗效、不良反应应用Kruskal-Wallis秩和检验，Kaolan-Meier法计算积累生存率和生存曲线并进行Lorank检验。
2 结果
2.1随访通过电话、书信及来院复查，全部病例随访至2008年12月，随访率100％，随访期17～65个月。
2.2近期疗效通过放疗结束和放疗后1～3个月时复查食管X线钡餐透视加点片及胸部CT片观察病灶退缩情况，研究组CR11例，PR19例，NC5例，有效率(CR+PR)85.7％；对照组CR5例，PR20例，NC7例，PD2例，有效率(CR+PR)73.5％。见表2。
2.3生存率
1、2、3年生存率研究组80％、69％、33％。对照组59％、47％和20％。
2.4不良反应研究组、对照组各有2例患者在治疗第3周左右出现Ⅲ级放疗性食管炎，给予抗炎、支持治疗好转。两组分别有3例和1例出现Ⅱ级白细胞下降，研究组有1例Ⅱ级血小板下降，给予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复，均未影响治疗，两组放射性食管炎相似，均为Ⅰ级。研究组在用药当天均避免冷饮及接触冰冷物体，注意肢体保暖，有2例患者出现Ⅰ级神经毒性。未发生严重神经毒性。
3 讨论
食管癌是我国常见肿瘤之一，其发生率和死亡率在我国居第4位。临床上患者多数已属中晚期。根治手术难以实行，而其病理>90％为鳞状细胞癌。对放射性敏感。故放射治疗是目前食管癌主要的、有效的和安全的手段之一。然而受食管癌周围重要器官如脊髓、肺等放射耐受性的限制。靶区剂量难于提高：有研究指出。食管癌常规模拟照射中肿瘤靶区不能达到满意的剂量分布，放射治疗失败的主要原因是原发部位肿瘤残存，发生率可达75％～96％，其次为远处转移。而3D-CRT以CT模拟定位为基础，通过多个共面或非共面不规则野进行分次照射。使高剂量区在三维方向上与病变靶区一致，从而增加放射治疗的准确性及其治疗效果。李艾思等认为，3D-CRT最主要的目的是提高肿瘤局部剂量，同时保护周围正常组织和重要器官。也有研究证实，以放疗为主的综合治疗模式疗效较佳。刘俊等报道，当肿瘤病变长度5cm时，15％为局部广发转移，75％已有远处转移或无法根治切除，仅10％病变局限。放化综合治疗较单纯放疗不仅可治疗原发肿瘤，同时全身隐匿病灶得到早期治疗，因此能进一步增加局部病灶控制率，亦减少了转移和复发，提高了近期疗效和远期生存率。
食管癌综合治疗在我国是研究热点，但同期放化疗的放疗剂量、分割方法及化疗的给药方法、药物剂量、化疗同期数差别很大，改善生存的效果不一致。联合化疗同步放疗虽然增强了对肿瘤细胞的抑制作用，但同时增加了食管粘膜反应及不良反应。使许多患者难以耐受。因此，采用单药化疗同步放疗。选用周期非特异性药物奥沙利铂，奥沙利铂为第三代铂类，与其他铂类药物相同。均以DNA为作用部位。顺铂、卡铂具有放射增敏作用，已在国内外基础研究、临床应用中得到证实，奥沙利铂不仅毒副作用较顺铂及卡铂明显降低，而且扩大了它们的活性谱，对许多顺铂或卡铂耐药的细胞株或瘤株亦具有活性，奥沙利铂表现出明显的优势。奥沙利铂同步三维适形放疗治疗中晚期食管癌可获得较好的局部控制率和生存率，不良反应较轻，值得扩大样本量进一步研究。
