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【摘要】 目的 研究蛛网膜下腔注射芬太尼对剖宫产产妇寒战的影响。方法 剖宫产产妇100例，随机等分为Ⅰ组（实验组）和Ⅱ组（对照组）。选用蛛网膜下腔阻滞麻醉-硬膜外联合麻醉，于L2～3椎间隙蛛网膜下腔注入蛛网膜下腔阻滞麻醉液2．4 ml，Ⅰ组蛛网膜下腔阻滞麻醉液含芬太尼20 μg。记录阻滞平面、血压（Bp）、心率（HR），观察患者寒战发生情况。结果 寒战发生例数Ⅰ组12例，明显低于Ⅱ组30例（P＜0．01）；轻度寒战Ⅰ组8例，Ⅱ组19例；重度寒战Ⅰ组4例，Ⅱ组11例。Ⅰ组明显低于Ⅱ组（P＜0．01）；胎儿娩出前出现寒战者Ⅰ组4例，明显少于Ⅱ组13例（P＜0．01）。结论 蛛网膜下腔注射芬太尼可降低剖宫产产妇胎儿娩出前寒战发生率及总发生率。
【关键词】 寒战；芬太尼；蛛网膜下腔阻滞；剖宫产
Effects of intrathecal fentanyl on shivering in parturients during in cesarean section．LIANG Wei．Department of Anesthsiology，Maternal and Children Health Care Hospital of Guangxi,Yulin 537000,China
【Abstract】 Objective To determine the effects of intrathecal fentanyl on shivering duringcesarean section for spinal anaesthesia．Methods Parturients undergoing cesarean section were randomly allocated into group Ⅰ and group Ⅱ．GroupⅠreceived levobupivacaine 7．5 mg with 20 μg of fentanyl and 10% glucose liquor to a total amount of 2．4 ml．GroupⅡreceived 0．5% levobupivacaine 2．4 ml for spinal anesthesia，Bp，HR and sedation scorewere recorded．Shivering was evaluated for a period of 1 hour．Results There was no significant difference between two groups in blocked level，Bp，HR and sedation score．12 parturients in group Ⅰshivering compared with 30 parturient in group Ⅱ(P＜0．05)．4 parturients with severe shivering were seen in group Ⅰ and 11 in group Ⅱ(P＜0．01)．Group Ⅰ was obviously lower than group Ⅱ, when 13 parturients in group Ⅱ developed shivering before fetal birth compared with 4 in group Ⅰ(P＜0．01)．Conclusion Intrathecal fentanyl reduces shivering in parturients undergoing cesarean section,especially before fetal birth．
【Key words】 Shivering；Fentanyl；Spinal anaesthesia；Cesarean section
剖宫产术多采用硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞麻醉-硬膜外联合麻醉3种椎管内麻醉方法。椎管内麻醉后为体内热能从深部向外周再分布，因此剖宫产产妇寒战发生率高。本文研究蛛网膜下腔注射芬太尼对剖宫产产妇寒战的影响。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组拟行剖宫产手术产妇100例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机等分为Ⅰ组（实验组）和Ⅱ组（对照组），每组50例，两组患者年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义。排除低血压以及输液反应引起的寒战患者。
1．2 方法 术前未用阿托品和苯巴比妥钠。入室后持续监测ECG、Bp、HR、SpO2。建立静脉通道，常规面罩吸氧3 L/min，术中输注平衡液15 ml/kg，以10 ml/(kg・h)速度输入。左侧卧位，手术床头侧抬高15°，选择L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针插入腰椎穿刺针，刺破蛛网膜见脑脊液流出后，将配制好的Ⅰ组或Ⅱ组麻醉药混合液2．4 ml(室温)注入蛛网膜下隙，注药时间25～30 s，然后再硬膜外头向置管3～4 cm备用，改平卧位。蛛网膜下腔阻滞麻醉液配方：Ⅰ组0．75%左旋布比卡因7．5 mg加芬太尼20 μg与10%葡萄糖水1 ml配成2．4 ml溶液，Ⅱ组0．75%左旋布比卡因15 mg与10%葡萄糖1 ml配成3 ml溶液（取混合液2．4 ml）。
产妇入手术室后穿单层衣服，手术室温度控制在（23±1）℃，消毒后盖手术巾。从注入腰麻液到胎儿娩出时间为15～30 min不等，两组无明显差别。
1．3 观察指标 用针刺法测阻滞平面，记录Bp和HR变化，观察从注入蛛网膜下腔阻滞麻醉液到手术开始后1 h内寒战发生情况。寒战分级，轻度：胸大肌、手臂等肌肉有持续颤动，幅度不大；重度：除肌肉颤动外，还可见手臂、颈、下颌抖动。
1．4 统计学处理 寒战发生情况均 用χ2检验处理，P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
注入蛛网膜下腔阻滞麻醉液15 min后，阻滞平面达T�6，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。Ⅰ组寒战总发生率24%明显低于Ⅱ组的60%(P＜0．01)。轻度寒战Ⅰ组8例，Ⅱ组19例；重度寒战Ⅰ组4例，Ⅱ组11例，Ⅰ组明显低于Ⅱ组（P＜0．01）；胎儿娩出前寒战发生率8%，明显低于Ⅱ组的26%(P＜0．01)，见表1。本研究观察时间内，无一例能够自行停止寒战。
3 讨论
椎管内麻醉后为体内热能从深部向外周再分布[1]，体表散热、冲洗及手术创面热量损失等原因使体温降低而引起寒战。Sessels等[1]报告，中心温度仅降低0．5℃，即可发生寒战，认为椎管内麻醉时寒战是机体继中心温度和未阻滞区血管收缩的体温调节反应，通过未阻滞节段躯体的骨骼肌收缩颤动增加产热，血管收缩减少散热，从而使体温保持恒定。椎管内麻醉后寒战发生与否似乎取决于体温中枢的调节水平及机体对寒冷的反应程度。与其他手术相比，剖宫产产妇寒战发生率较高，可能由于妊娠末期子宫增大，局部血供丰富，冲洗引起的能量损失会更明显，使体温降低较为显著。
阻滞平面多少及血管扩张的程度直接影响到体内热量再分布。本研究两组产妇阻滞平面并无明显差别，即两组的血管扩张程度和热量再分布无明显差别。在胎儿娩出前，手术对热量散失的影响很小。本研究从蛛网膜下腔阻滞开始到胎儿娩出，对照组患者占26%寒战，部分产妇在手术尚未开始即出现寒战，而蛛网膜下腔注射芬太尼可明显降低这一段时间内的寒战发生率。
阿片类药物哌替啶、芬太尼等可降低寒战反应的阈值，局麻药复合阿片类药物注入椎管内能增强局麻药的镇痛效果，减少局麻药的用量，但未发现蛛网膜下腔注射20 μg芬太尼有血管收缩作用。Matthews N等[2]报告，硬膜外注入芬太尼可降低剖宫产硬膜外麻醉寒颤发生。本研究表明，蛛网膜下腔注射芬太尼同样可降低剖宫产产妇寒战发生率，可能是芬太尼通过与脊髓阿片受体相结合，降低寒战反应的阈值（即触发寒战反应的深部温度）而发挥作用。
参考文献
1 Kurz A，Ikeda T，Sessler DI,et al．Meperidine decrease the shivering threshold twice as much as the vasoconstriction threshold．Anesthesi-
ology,1997,86:1046．
2 Matthews N，Corser G，Sessler DI，et al．Epidural fentanyl for shaking in obstetrics．Anaesthesia，1988,43:783．
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