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[摘要]目的探讨中厚层游离植皮联合应用负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)治疗地震严重创伤感染创面的疗效。方法对我院治疗的地震伤员中8例(7人)严重创伤感染创面,采取手术清创后予VSD引流,而后根据创面情况行中厚层游离植皮联合VSD法闭合创面。结果3例经1次VSD、5例经2-5次VSD后创面感染得到控制,达到植皮的要求。用中厚层游离植皮联合VSD法,4例1次,1例2次,3例3次植皮后,创面愈合。结论中厚层游离植皮联合VSD法对地震创伤伴开放性骨折、软组织缺损合并严重感染的创面的愈合有显著效果。
[关键词]创伤;感染;负压封闭引流;中厚层游离植皮
地震创伤,以压砸性损伤为主。由于重物的砸伤和长时间挤压,除了开放性骨折,常伴有软组织坏死、缺损、感染。这类创面难于一次彻底清创,传统方法需反复多次清创换药,待创面感染控制和肉芽生长良好后再行二期闭合创面。在2008年5月21日,我院收治来自地震灾区的伤员共21人。对其中8例(7人)严重创伤感染创面,我们采用创面VSD引流,中厚层游离植皮联合VSD闭合创面处理,效果满意。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1病例组我院收治来自汶川地震灾区的伤员共21人。其中出现严重创伤感染创面的有8例(7人),男女各4例,年龄19~77岁,平均45.1岁。6例伴有开放性骨折,4例伴大面积软组织缺损。其中3人已在四川行手术治疗(左下肢截肢1例,胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折外固定支架固定2例),其余创面仅做简单清创包扎处理。入院时创面情况详见表一。
1.1.2对照组同期我院骨科收治的创伤患者32例。车祸18例,机械挤压伤11例,绳缆绞伤3例。男女为4∶1,平均年龄39岁。创面在肢体的22例,躯干10例。创面面积从4.0x5.0x2.0cm---20.0x22.0x2.5cm不等。均采用常规清创、换药,Ⅱ期植皮的传统方法。
1.2手术方法
1.2.1彻底清创仔细轻柔地清除创腔内感染和坏死组织及异物,深部组织(肌腱、血管神经)尽量保留,其余组织修剪至可见血运。将污染伤口转变为洁净伤口。
1.2.2骨折处理合并骨折的行外固定支架固定。
1.2.3负压封闭引流术(VSD)处理创面把VSD敷料(聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫)填入创面,修剪边缘后缝合固定于周围健康皮肤,引流管从创面直接引出,用薄膜粘贴密封整个创面后接负压,持续24h吸引,负压为0.04Mpa----0.06MPa。创面封闭后无需再做特殊处理。根据负压引流情况5~7d去除VSD敷料。对于大面积深在的创面,需多次负压封闭引流。
1.2.4中厚层游离植皮+VSD引流根据创面的清洁、肉芽组织等情况,适合植皮者,在腹部或对侧健肢体取等面积大小的中厚游离皮片,制成中厚筛状皮片覆盖在创面,VSD敷料覆盖其上进行封闭式负压持续引流。10d后去除VSD。检查皮片愈合情况,若有局灶性坏死应予剪除,小灶坏死可换药自愈。当坏死面积超过1/3者需再次植皮联合VSD。
1.3统计学处理
数据以表示,组间比较采用近似t检验。
2结果
接受负压封闭引流(VSD)的8例,3例创面经1次VSD、5例创面经2-5次VSD后感染均得以控制。创面缩小,肉芽组织新鲜,达到植皮要求。行中厚层游离植皮联合VSD法,4例行一次,1例两次,3例三次植皮后创面愈合。植皮者均10d拆除VSD,经1~3次换药愈合拆线。与我院骨科收治的按传统方法处理创面的32例患者,对比两组的换药次数、创面平均愈合时间、植皮成活率情况有显著性差异。(见表2)。
3讨论
结合文献报道[1]及我们收治地震伤员情况分析,地震创伤的特点如下:⑴以挤压、压砸伤为主,多伴有开放性骨折,深部软组织破坏严重,患肢肿胀严重;⑵伤口以混合性厌氧菌感染为主。本组患者创面分泌物培养出G-杆菌(大肠埃希杆菌、鲍曼不动杆菌),G+球菌(粪肠球菌),地震创伤后创面大量渗出、大面积软组织肿胀、坏死,造成局部供血供氧障碍,使创面成为厌氧菌生长的温床;⑶损伤组织可出现继发渐进性坏死。以上特点既增加了创面清创的难度,也增加了创面愈合的难度。故在处理地震创面时,其治疗关键在于彻底清除感染坏死组织,充分引流,有效的消除肿胀,促进肉芽组织生长。按传统方法清创换药,创面感染难以控制、引流不充分、新生肉芽组织增生不良及水肿等缺陷,从而影响创面愈合,严重影响患肢功能恢复。
针对地震严重创伤感染创面,为了简单、高效、彻底地清除感染坏死组织,充分引流,有效的消除肿胀,促进肉芽组织生长。本组选用了负压封闭引流(VSD)技术。近年来VSD主要用于严重软组织损伤感染创面,取得良好的效果[2,3、4]。临床和实验研究证明其作用为:⑴减少病原菌、毒素等进入机体。创面的病原菌及其分泌的毒素,坏死、液化组织通过负压引出体外;⑵自溶性清创[5]。促进机体分泌纤溶蛋白激活物及其他酶的释放,伤口内发生纤维蛋白溶解;⑶减轻创周水肿、降低血管通透性。负压作用下致炎物质(组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽等)的减少,从而降低了创周组织中微血管的通透性,减轻创面肉芽组织肿胀[6、7]。⑷创面血流量增加,局部氧含量的增加,抑制感染创面继发性坏死,促进肉芽组织生长,促进创面愈合[7、8]。因此本组采用VSD技术。创面均得到有效的引流,感染得到明显控制,患肢肿胀明显减轻,肉芽组织生成良好,为下一步的植皮创造有利条件。
创面闭合,我们予中厚层游离植皮。选择原因:中厚层皮片取皮手术简单,转移皮瓣或游离皮瓣手术复杂;地震后伤员强烈应急后的反应抑制、机体营养状况欠佳,宜将复杂手术简单化,避免造成较大的二次伤害;VSD后创面干净,肉芽生成良好,创面缩小,外露的肌腱、骨膜表面有新鲜的肉芽组织覆盖,这给中厚层植皮提供一个很好的平台。同时为了促使皮片黏附、成活,保持创面洁净,避免皮下渗液积聚,继续予VSD处理。结果创面均愈合。与我院同期采用常规换药和引流治疗的创面相比,创面平均愈合时间明显缩短,换药次数减少,移植皮片成活率高。
综合上述,VSD能使地震严重创伤感染创面得到控制,刺激肉芽生长,而后根据创面情况选择中厚层游离植皮+VSD法可起到事半功倍的疗效,治疗时间明显缩短,减少患者痛苦,并减轻医务人员工作量。
