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脊髓损伤可导致膀胱和排尿功能障碍，而长期使用导尿管容易发生泌尿系感染，给患者造成很大的痛苦。对该类患者进行间断导尿结合膀胱功能的训练，使其尽早形成反射性膀胱和恢复膀胱一定的功能，以减少泌尿系感染和结石，提高脊髓损伤患者的生活质量，现将我院2007年1月至2009年1月对20例脊髓损伤患者进行的膀胱康复训练报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组20例，男15例，女5例，年龄27～56岁，平均年龄41.5岁，其中颈段脊髓损伤12例；胸腰段脊髓损伤7例；脊髓圆锥及马尾损伤1例，经CT及MRI或手术探查证实脊髓损伤，手术治疗17例，非手术治疗3例。留置导管时间最长563天，最短15天。
1.2 训练方法
1.2.1留置导尿期的训练
留置导尿初期3天内持续引流，使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉和疲劳。3天后夹管，输液者每2小时放尿1次，不输液者每4小时放尿1次，夜间可延长到6小时。每次放尿前由患者及家属主动触摸下腹部，了解膀胱充盈情况，放尿时提醒患者有意识的参与排尿，使其产生排尿感和空虚感，放尿后记录尿量，保证每次尿量300～500ml，以逐步建立按照膀胱容量进行放尿的机制。同时指导患者识别骨盆肌肉，并通过锻炼加强它们的力量。方法为：对于后骨盆肌肉可指导患者想象正在中止排便而收紧肛门肌做提肛走动作，对于前骨盆底肌可指导患者想象正在中止排尿而收紧肛门肌做提肛动作，每次肌肉收缩10秒，放松10秒，重复20～30次，每天练习3组，必须注意收缩时不是腹部肌肉。留置尿管2～3周后，排除尿管进行手法排尿，不能排出者继续留置尿管，2～3周更换尿管。发现尿管周围有尿液流出者，说明膀胱已建立反射性功能，可拔除尿管。
1.2.2手法排尿期的训练
手法排尿的方法为：膀胱充盈后，单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手摊放脐下，另一手心放于其手背之上，朝着盆骨弓的方向用力向下、向里挤压直至没有尿排出，松手待几分钟，再重复3～5次，力求将尿液排尽，残余尿小于100 ml。每次操作始终在患者视线内，诱导患者建立排尿意识，并指导患者自我按摩体会膀胱收缩感，直至由患者完全自我按摩排尿。并教会患者深吸一口气，然后屏住呼吸用力收缩腹部肌肉，配合排尿，直至排尿结束。如病情许可，尽量采取半坐卧位，必须符合下列条件者才能进行手法排尿：①肾功能正常无膀胱输尿管反流；②尿液镜检≤10WBC/HPF；③无发热；④无持续菌尿再现。［1］
1.2.3反射性排尿的训练
经过以上步骤的训练，大部分患者可自行排尿，但它不受大脑支配，因此必须将排尿训练成一个条件反射，即在患者身体寻找一个能引起排尿的扳机点，利用皮肤－膀胱的反射作用，建立反射性膀胱。膀胱充盈后，轻叩患者下腹部、大腿内侧皮肤、阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位，每次排尿动作须重复2～3次，力求将尿液排尽。
1.3控制水份摄取及尿量
每小时饮水量100cc～150cc是包括饮水及主食、汤类、水果各含水总量，此饮水量可因应天气热、出汗多而需略为增加；维持每4小时理想尿量350cc～400cc，因为此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。若尿量小于300cc不易诱尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收缩；膀胱总容量(诱尿自解量+导尿量)绝对不可超过500cc，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱壁的肌肉纤维与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，如此易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有1500cc～2000cc。
1.4诱尿方式
依损伤部位而有不同的方式，分为敲尿与压尿，荐髓第二节以上损伤者，其排尿反射弧功能完整，一般可利用敲击法刺激反射，让膀胱收缩排尿，敲击部位通常是在膀胱上直接轻敲(位置在肚脐下方的小腹)，有些人作腰背或尾椎处敲击引发反射，其他有改变姿势来刺激反射，那一个方法能较易反射应由脊髓朋友自己尝试摸索；又因反射的关�，尿道括约肌也同时紧张，此时可用手指撑�肛门括约肌以利排尿。损伤部位在第二至第四荐髓者，需利用外加压力协助排尿，其压尿方式通常以双叠掌直接在膀胱上朝耻骨方向拖压，每次施压时，速度宜缓且持久约30秒以上。压尿时可并用憋气法 (但胸髓第六以上损伤者小心使用，易引起自主神经反射异常，有心�病者亦不宜使用)、坐姿或上身前倾等方式增加腹压，另外可利用束腹带协助压尿。有些不典型膀胱可以压尿与敲尿两者合用。
2结果
20例患者经过训练，在3周内拔管者5例，25～54天拔管者15例。16例建立了反射性膀胱，可自主控制排尿，手法排尿者3例，伴有尿失禁者1例，需配合假性导尿。
3讨论
脊髓损伤排尿障碍是由于脊髓内有关的排尿中枢或脊髓神经通路受到损害，逼尿肌和尿道括约肌失去正常神经控制而发生尿潴留。利用留置尿管按膀胱容量进行排尿的方式，哈使膀胱规律性充盈与排空而达到接近生理的状态，可促进脊髓低位中枢与大脑间的联系，这是截瘫患者尽早建立反射性膀胱的基础。［2］手法排尿可使患者早期排除尿管，其按摩、按压训练可促使反射性膀胱的早期形成，并且降低了泌尿系感染的发生率，减轻患者的心理负担，增强患者的信心。
4注意事项
脊髓第二节以上损伤者的膀胱障碍又名痉挛型神经性膀胱，损伤部位在第二至第四荐髓者的膀胱障碍又名�弛型神经性膀胱。痉挛型神经性膀胱因大脑抑制丧失及反射作用，膀胱易产生持续收缩而变小，膀胱内压变大，因而容易产生渗尿情形，因此脊髓朋友平时仍需使用尿套、尿布或小便收集器；痉挛型神经性膀胱也可能发生逼尿肌、外括约肌的不协调，此时如果运用刺激反射，易引起膀胱内压变大外括约肌紧缩，而产生尿液由输尿管逆流至肾脏，继而发生水肾，此类脊髓朋友不能使用敲尿方式训练，而应采直接定时短导排尿，如果膀胱压力仍持续偏高产生逆流时应考虑外括约肌切开术，减轻尿道阻塞以保全肾功能。
参考文献
[1] 孙玉华等.脊髓损伤后神经性膀胱的康复［J］.中华护理杂志.1999.34（9）：570
[2] 梁管娥等.截瘫病人尿路感染与尿管类型相差性分析［J］.护理研究.200216（3）：168－169.
