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【摘要】 目的 探讨介入治疗产后大出血的临床疗效。方法 回顾分析我科收治的42例产后大出血患者的临床资料。结果 本组42例均为产后大出血,栓塞术前出血量无法明确,栓塞术后均立即止血。少数患者术后近期反映臀部麻木、胀痛,股部穿刺点疼痛,膀胱胀痛,轻度尿潴留,持续3~7 d后自然消失。栓塞止血后病人症状即开始改善,结合临床治疗。本组病人分别于3~7 d出院,随访1~3个月,病人情况良好,无并发症发生。结论 动脉栓塞治疗产后出血方法简便、快速有效、成功率高、并发症少、能保留子宫,且栓塞失败后仍可行子宫切除术治疗,值得临床推广。
【关键词】 介入治疗;产后大出血
产后大出血是极常见的分娩并发症,也是导致产妇死亡的首要原因。守治疗效果一般,外科手术治疗受各方面的制约,创伤大,效果并不尽人意,近年来随着介入放射学的发展,介入栓塞治疗已成为控制出血的微创治疗技术。本文对近年来我科收治的42例产后大出血患者的临床资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例产后大出血患者,其中初产妇31例,经产妇11例,年龄22~38岁;剖宫产24例,阴道分娩8例。出血原因:宫缩乏力28例,前置胎盘6例,胎盘粘连4例,妊娠性高血压综合征2例,子宫下段不全裂伤1例, 1例为剖宫产术后切口感染裂开导致晚期产后出血。42例患者均呈贫血貌,血红蛋白最低42 g/L,最高82 g/L,出血量约1500~4000 ml。
1.2 方法 患者均是局部麻醉,均积极补液、输血补充血容量和纠正休克,同时给予吸氧、心电监护、留置导尿等准备。采用数字减影血管造影赛丁格技术(Seldinger技术)经右侧股动脉穿刺。明确出血部位后才选择至子宫动脉,缓慢注入直径0.1~0.2 cm混合新鲜明胶海绵颗粒的造影剂至血流停止,经数字减影血管造影术(DSA)造影证实完全栓塞后回抽动脉导管至腹主动脉水平,以成袢技术完成同侧子宫动脉插管栓塞,拔管,局部加压包扎。如用明胶海绵颗粒效果不理想,可选用普通弹簧圈栓塞。一侧栓塞完毕后同法栓塞另一侧。如进一步插管困难时,可将导管插入髂内动脉的脏支,避开壁支,行栓塞治疗。双侧动脉栓塞后1 h,若无出血,血压稳定,取出宫内填塞纱条,再次观察30 min,确认无出血后拔管,加压包扎。
1.3 诊断标准 分娩后24 h内,出血量达500 ml者,即可诊断为产后大出血。
2 结果
所有患者术后均有不同程度发热,部分患者出现臀部疼痛,经对症处理后消失,本组42例均为产后大出血,栓塞术前出血量无法明确,栓塞术后均立即止血。少数患者术后近期反映臀部麻木、胀痛,股部穿刺点疼痛,膀胱胀痛,轻度尿潴留,持续3~7 d后自然消失。栓塞止血后病人症状即开始改善,结合临床治疗。本组病人分别于3~7 d出院,随访1~3个月,病人情况良好,无并发症发生。
3 讨论
产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡原因的首位,占分娩总数的2% ~3%。宫缩乏力是产后大出血的最常见原因,其次为胎盘因素,软产道损伤等产后出血同样不可忽略。产后出血病例大部分可通过保守治疗方法获得成功止血,对少数难治性产后出血保守治疗无效者,有子宫次全切除或全切除及双侧髂内动脉结扎术,子宫次切或全切虽然止血效果肯定,但由于病人多处于休克状态,往往难于承受麻醉和手术,且切除子宫可能引起内分泌功能混乱,影响女性健康,因而多提倡髂内动脉结扎术,但其操作复杂、创伤大,止血有效率仅为42 % ,不能有效地控制出血,且可能引起盆腔脏器(如膀胱、卵巢等)的缺血性坏死。动脉栓塞治疗产后出血已越来越多地被应用于临床,具有止血迅速、有效、手术时间短、操作相对简单、并发症少、能保留子宫等优点。栓塞成功率较高。
产后大出血病情危重、出血量大,部分产妇处于休克状态,为争取时间,可不必强求超选子宫动脉,栓塞髂内动脉前干可一样达到止血目的而无严重并发症发生,这是由于盆腔脏器有着丰富的侧支循环及吻合,而明胶海绵是一种中效栓塞剂,两周后可被人体吸收使血管再通,故不会发生栓塞脏器的缺血坏死。临床应重视对变异子宫动脉的栓塞。造影时发现有卵巢动脉参与子宫供血,供血区域无明显造影剂外溢,栓塞完双侧子宫动脉后观察30 min,患者生命体征逐渐稳定,按摩子宫无新鲜出血时,可不必栓塞卵巢动脉;若卵巢动脉供血区域有明显造影剂外溢,则必须超选卵巢动脉并栓塞。对于髂外动脉细小分支,由于血管内径小于导管外径,只能将导管头端嵌在小动脉开口处,用超滑导丝来回进退,使血管痉挛闭塞以达到栓塞目的。
综上所述,介入产后大出血的特点是病人创伤小,恢复快,避免子宫切除及盆腔内手术创面渗血。子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉等存在着广泛的血管吻合,由于以上吻合的存在,在多数情况下1侧或双侧髂内动脉栓塞,只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅,盆腔器官仍可以有足够的血供,阻断了血供的子宫很快由周围的血管代偿供血,不会引起子宫缺血性坏死,而且保持正常的功能。子宫动脉栓塞能达到迅速止血效果,具有简便、安全有效、病人痛苦少等优点,同时为年轻的产妇避免了损伤,保留了子宫。总之,动脉栓塞治疗产后出血方法简便、快速有效、成功率高、并发症少、能保留子宫,且栓塞失败后仍可行子宫切除术治疗,值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社, 2000:244249.
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