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【关键词】 急诊科;护理文书;问题;对策 护理文书是护理人员护理过程中的真实反映和记录,是病历的重要组成部分,具有重要的法律依据。为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我科对病历进行抽查,并查对患者,分析护理文书中存在问题并提出相应对策,总结如下:�
1 资料和方法�
随机抽取2009年1月至2010年6月我科病历210份,根据我院《护理文件书写规范》的要求进行检查。对体温单、医嘱单、执行单及护理记录单等规定进行质量评价。经检查210份病历中出现缺陷的有38份,其中体温单缺陷5份;医嘱单及执行单缺陷8份;护理记录单缺陷25份。�
2 护理文书中的缺陷�
3�1 体温单的缺陷 护理项目填写不全,有缺项、漏项、字迹潦草,体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,与医疗记录不一致;虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;危重患者出入量未统计在体温单上;短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。�
3�2 医嘱单的缺陷 医嘱单常见缺陷表现为漏签字,代替执行护士签字,医嘱单漏填药物过敏试验结果,医生开具医嘱时间与护士执行时间不符;部分护士签名字迹潦草,难以辨认。�
3�3 护理记录单的缺陷�
3�3�1 不客观 护理记录不能完全如实地记录护理行为,准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,护理措施、护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录,护理记录不能准确地描述护理行为。如对一名肺心病患者只记录病情、用药情况及注意预防压疮,而采取了哪些具体护理措施预防压疮无记录。�
3�3�2 不准确 涂改、刮痕失去护理记录的真实性,且存在法律漏洞,容易造成医疗纠纷。关键词或数据的涂改不但掩盖了原始记录资料,还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑;护理记录单漏填生命体征、签名;底栏漏填体重;病情观察没有体现专科特点,未能动态反映患者病情变化及治疗效果,记录千篇一律;医学术语不正确。�
3�3�3 不及时 漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识,法律意识淡漠,护理记录简单化,临时病情变化的护理记录不全和未作记录,只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记。�
3�3�4 缺乏连续性 护理记录是住院病历的重要组成部分,记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施,应为一个连续性过程,但由于护理记录为阶段性记录,多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施,这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性,多数护士只遵照规定的护理记录频率,没有根据具体情况连续记录,甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯,甚至矛盾的情况。�
3 对策�
3�1 提高护理人员综合素质��[1]� 加强医疗法制知识学习,提高风险意识和自我保护意识,使护理人员充分认识到护理文书的重要性;加强护理文书书写规范化培训,加强专科理论知识学习,强化基础技能培训,提高护理人员基本素质及专业技术水平;根据护理文书书写要求,字体要整齐清晰,不得涂改、刮除;加强护理人员职业道德培养,提倡慎独精神;加强护理记录质量管理,发现问题,及时分析,提出相应对策,护理部质控组不定期抽查,定期反馈,保证护理文书书写质量。�
3�2 建立良好的护患关系��[2]� 加强沟通加强医护、医患之间的沟通,护士在书写护理文件前一定要深入病房,运用沟通技巧,建立良好的护患关系,全面,细致,准确观察每一个患者的病情变化,将收集到的资料及时整理组织成文,为护理文件书写提供可靠的依据。在护理记录书写过程中,若发现护理记录与医疗记录不一致,要查明原因,使护理记录与医疗记录保持一致,减少法律漏洞,预防医疗事故的发生。�
3�3 定期召开护理质量评析会��[3]� 针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并将书写规范的护理记录在科内进行讲评,促进学习,提高护理文书的书写能力。建议在护士业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中,并相互交流书写护理记录的经验。�
4 小结�
急诊科接诊的多是急、危、重症患者,急诊科患者留观时间一般为24 h,最多72 h��[4]�。随着人们维权意识越来越强,要求越来越高,护理人员在为患者提供优质服务的同时,更要规范和提高急诊科护理文书书写质量。规范化的护理文书是患者治疗护理的真实记录,是患者病情演变的真实反映,是医疗事故和纠纷的法律依据。护理书写记录要做到内容真实、准确、及时、客观、全面、重点突出、运用医学术语、连贯性动态地记录患者的病情,有利于保护护患双方的合法权益,预防护理差错及医疗纠纷的发生。�
参 考 文 献�
[1] 金仁琴�危重患者护理文件书写的质量控制对策�齐齐哈尔医学院学报,2006,27(16):2025��
[2] 胡兴媛�对护理文书书写中存在问题原因分析及对策�中华现代护理学杂志,2006, 3(16):1495��
[3] 周秀华�急救护理学.人民卫生出版社,2004:27��
[4] 黄玉凤�如何提高护理文书的内涵质量�中国保健:医学研究版,2008,16(15):619�
