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【中图分类号】 R692.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0047-01 为提高临床医生对老年慢性肾功能不全(CRF)的认识,探讨有效防治措施,提高患者存活率,我们对2000~2005年46例老年CRF患者的临床治疗效果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2000~2005年6年间本院共计收治60岁以上肾脏病患者63例,其中慢性肾功能不全患者46例(73.01%);46例CRF患者中,男21例,女25例;年龄60~82岁,平均69.2岁;病程5个月~2年,平均4.9年。
1.2 原发疾病 动脉硬化性肾病18例(39.13%),糖尿病肾病11例(23.91%),慢性肾小球肾炎8例(17.39%),慢性肾盂肾炎3例(6.52%),药物性肾炎2例(4.35%),原因不明4例(8.70%)。
1.3 临床表现 大部分患者伴高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎及肺心病等。主要临床表现为蛋白尿、少尿、浮肿、贫血、高血压及伴发病症状。以其他系统症状为首发症状误诊入院的有12例(26.09%),其中误诊为血液系统疾病3例,消化系统疾病3例,心血管系统疾病4例,神经系统疾病2例。46例中首次就诊己达尿毒症期的有15例(32.61%),同时伴有多种慢性病的有32例(69.56%)。
1.4 实验室检查 46例均进行肾功能检查:血尿素氮(18.2±12.3)mmoL/L,血肌酐(386.7±214.5)mmoL/L,肌酣清除率(15.3±4.9)mL/min;其中尿毒症期(肌酐451mmoL/L以上,尿素氮17.1mmoL/L以上)27例。
1.5 治疗方法 全部病例除常规给予优质低蛋白、低磷饮食,保证患者氮平衡、供给足够热量外,同时选用下列治疗:①积极治疗原发病,控制或去除诱因及加重因素,包括:抗感染,改善贫血,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等;②严格控制高血压,选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或/和钙离子拮抗剂;③糖尿病患者给予胰岛素强化治疗,使血糖控制在接近正常范围;④肾安注射液250mL静滴,每日一次;包醛氧化淀粉口服及制大黄代茶饮;⑤前列腺素E1200mg加入液体中静滴;⑥尿毒症期患者争取早期、充分透析。
2 结果
2.1 氮质血症期患者的治疗效果 18例氮质血症期患者临床症状及肾功能检查明显改善。病情稳定15例,病情恶化发展至尿毒症2例,死亡1例为82岁严重肺部感染患者。
2.2 尿毒症期患者的治疗效果 尿毒症期透析治疗17例,死亡5例,非透析治疗10例,症状减轻、肾功能好转2例,病情恶化、死亡8例。尿毒症期患者死亡13例,其中死于心衰5例,脑出血3例,严重感染3例,呼吸衰竭1例,全身衰竭1例。
3 讨论
随着社会的进步和老龄化的显现,老年CRF发病率逐渐增高。本组老年CRF占同期住院老年肾脏病患者的73.01%,这与老年人肾小球滤过率下降、肾小管在吸收和排泄功能降低、浓缩稀释功能减退等因素有关。本组资料表明:动脉硬化性肾病是首要致病因素,其次为糖尿病肾病,而由肾实质性疾病引起的肾性CRF占少数。因此,积极有效地防治高血压病和糖尿病是降低老年CRF发病率的重要环节。由于老年人反应迟钝,且常伴随多种疾病,CRF的临床表现不典型,往往起病隐袭,进展缓慢,病史不清。除贫血、代谢性酸中毒、高血压及一般尿毒症症状外,神经精神症状常较突出,水电解质紊乱和心血管系统损害往往较重,常以并发症为首发症状而就诊,容易误诊或漏诊。本组误诊率达26.7%,首次就诊已达尿毒症者占33.3%。因此,对老年高血压、糖尿病、既往有肾脏病史、长期应用肾损害药物的患者,应早期定期监测肾功能检查和尿常规检查,必要时做血、尿(2-微球蛋白,24小时尿蛋白定量、肾图等动态监测。CRF的治疗强调一体化治疗,主要包括:合理控制饮食,严格控制高血压、ACEI的应用,控制尿蛋白,积极治疗糖尿病,改善贫血,降脂治疗,抗血小板药物的应用等,对老年CRF尤为重要。ACEI对慢性肾功能不全进展的延缓作用除了通过降低血压、选择性对出球小动脉的扩张作用,从而降低肾小球毛细血管压以外,还通过减轻蛋白尿而防止尿蛋白所引起的肾损害;此外,ACEI还可以防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。研究证明,ACEI制剂可以明显减缓肾脏疾病的进展,延缓进入透析时间。前列腺素E1能扩张肾血管,改善肾的血液循环,尤其增加肾皮质血流量,故可改善肾功能;可通过扩张肾血管,改变免疫复合物沉积部位,抑制肾小球病理改变,减少尿蛋白;前列腺素E1还可抑制血小板凝集,抑制血栓素A2的合成,调节血栓素A2-前列腺素比值的失衡,纠正炎症导致的高凝状态,有效地降低尿蛋白的排泄,从而可延缓慢性肾功能不全的进展。包醛氧化淀粉通过肠道吸附毒素可减轻CRF的临床症状。有实验证实中药大黄具有延缓慢性肾功能不全进展的作用。终末期慢性肾功能不全的病死率较高,本组资料显示透析治疗可降低老年尿毒症的死亡率。随着透析技术和医疗水平的进步,高龄已不再是透析的禁忌症。对老年人宜放宽透析指征,尽早行透析治疗,以提高患者生存率,减少并发症的发生。
