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[摘要] 目的 探讨早期的主、被动功能锻炼对全膝关节置换术后患者关节功能恢复的影响。方法 采用病例对照的方法，对32例46个膝关节置换术后病人，随机分为治疗组16例（24膝）和对照组16例（22膝），治疗组实施早期主动功能锻炼配合被动持续活动机锻炼，对照组仅实施被动持续活动机锻炼，应用KSS评分，进行功能评估。结果 术前治疗组与对照组KSS评分差异无显著意义（P＞0.05），术后两周治疗组与对照组KSS评分有显著差异（P＜0.05）。结论 早期主、被动功能锻炼是全膝关节置换术后关节功能恢复的一个重要环节，应引起临床的高度重视。
[关键词] 功能锻炼； 膝关节功能； 关节置换
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-20-02
The Influence of Jointed Functional Rehabilitation of Postoperative Patients of Total Knee Replacement（TKA） by Inchoate Active and Passive Functional Exercise
DING Siyue GAO Xia WANG Dong
Department of Orthopedic，Liaoning Province People"s Hospital，Shenyang 110000
[Abstract] ObjectiveTo investigate the influence of jointed functional rehabilitation of postoperative patients of total knee replacement（TKA）by inchoate active and passive functional exercise. MethodsBy means of case control，32 patients with 46 knees operated were divided randomly into two groups：treatment group including 16 patientswith 24 knees operated and control group including 16 patients with 22 knees operated. Inchoate active functional exercise with continual passive motion（CPM） were applied in the treatment group，while in control group only CPM was applied. Functional assessment were used by KSS score. ResultsThere was no significant difference in KSS score between treatment group and control group before operations（P＞0.05），and after operations there was significant difference between two groups（P＜0.05）. ConclusionInchoate active and passive functional exercise is important for postoperative recovery in patiens with total knee arthroplasty.
[Key Words]Functional exercise； Knee joint function； Joint replacement
人工全膝关节置换的手术效果不仅取决于手术技术，围手术期康复计划的正确实施对手术效果的影响也至关重要。如术前获得良好的肌肉力量，术后按步骤、分阶段进行膝关节的功能锻炼[1]，不仅能减少手术并发症的发生，同时更重要的是可获得满意的手术效果。否则，即使手术做得再好，如果术后关节功能恢复不满意，就将失去关节置换手术的意义。我科从2002年2月～2007年8月间共实施了32例、46个全膝关节置换手术，通过随机分成治疗组和对照组，发现早期主、被动功能锻炼对改善术后关节功能有着十分显著的影响，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组32例，46个膝关节。男10例，女22例；年龄56～71岁，平均62.1岁。其中类风湿性关节炎8例，骨性关节炎24例。单膝关节18例，双膝关节14例。将患者随机分成治疗组16例（24膝）和对照组16例（21膝），但是两组患者的年龄、性别、文化程度、病程、病变部位及生活自理等方面的构成情况，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前 所有患者给予术前指导：术后康复的一般程序，掌握股四头肌等长收缩、直腿抬高及主动屈伸膝关节等功能锻炼的方法。
1.2.2 手术 在全麻或硬膜外麻醉下行单/全膝关节置换术。目前膝关节假体的材料选择以金属的股骨髁假体、超高分子聚乙烯的胫骨及髌骨假体为主流，假体类型选择后稳定型假体。
1.2.3 术后 术后患肢行弹力绷带包扎，抬高30°，术区放置一枚负压引流。
治疗组采用早期主动功能锻炼配合CPM机功能锻炼。对照组单纯采用CPM机功能锻炼。
①早期主动功能锻炼方法如下：术后当日待麻醉消退后指导病人行股四头肌等张力功能训练，方法为：患者取仰卧位，健膝屈曲，患膝伸直，膝用力压床，髌骨上移，持续15s放松，10～20次/组，3组/日；术后第2日指导病人行踝关节伸屈锻炼：指导病人足用力做上钩和下踩的动作，10～20次/组，3组/日。或踝关节尽量背伸，持续15s后放松。20～30次/组，3组/日；术后48～78h内引流管拔除后开始指导病人行直腿抬高锻炼，起初助手站在患侧，一手托住患者的患侧的跟踺，另一手轻压大腿下1/3处，协助患者行直腿抬高，并尽量使患者髋关节屈曲40°左右，持续15s后放下，直至完全由患者自行直腿抬高。10～20次/组，3组/日；术后5～7d，膝关节伸屈锻炼：患者可坐在床沿做膝关节伸屈运动，可用健侧腿钩住患侧腿，帮助患侧腿做伸屈运动；术后8～10d，指导患者行走锻炼：可用习步架帮助行走，行走距离可逐步增加，起初从床边开始，距离逐渐增加；术后11～14d。膝关节屈伸加强锻炼：可上下楼梯，或背靠墙壁，双腿离开墙角20cm左右，足底顺着墙面慢慢上滑，膝关节随之慢慢屈曲，达到最大角度，保持10s。10～20次/组，每天3组。大部分单膝关节置换病人术后6～8周、双膝置换病人6～10周可弃拐负重行走。②持续被动活动（CPM）机功能锻炼术后第3天可以进行，首先确定患膝处于机器的正确位置上，开始活动范围0°～40°开始，每次60min，每日2次，根据病人具体情况适当调节关节活动度，每天可增加5～10°，直止手术后二周膝关节屈曲达到90°以上。
1.3 关节功能疗效判定
根据KSS评分标准[2]，其中膝评分：疼痛50分，关节活动度25分，稳定性25分，合计100分；功能评分：行走能力50分，上下楼50分，合计100分。对患膝术前、术后2周的膝关节进行膝评分和功能评分。
1.4 统计学处理
所得数据以（χ±s）表示，采用SPSS13.0统计软件系统进行统计处理分析，计量资料以（χ±s）表示，两组间的比较采用t检验。
2 结果
术前治疗组膝评分和功能评分与对照组之间差异无显著意义（P＞0.05），术后两周评分与对照组有非常显著意义（P＜0.01）。见表1，2。
结果表明，功能评分治疗组显著高于对照组。此结果说明早期进行主被动功能锻炼对膝关节置换术后功能恢复的有效性。
3 讨论
膝关节置换手术后要达到两个目的，一是缓解疼痛、改善功能；二是预防手术并发症的发生。护理工作计划应围绕这两方面来进行，早期、合理、正确的功能训练是确保关节置换手术成功的重要因素之一。通过主动和被动膝关节功能锻炼，不仅可以促进肌肉力量的尽快恢复，同时也尽快恢复膝关节的活动范围，牵拉挛缩软组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞[3]，并能尽快恢复膝关节的功能。文献报告新生胶原组织在全膝关节置换术后第二天就可出现，生成高峰发生在术后第5～7天，如不加以干预，胶原纤维的沉积是不随意的。这种不随意的沉积将限制膝关节的运动。对结缔组织的研究显示[4]，机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向和生长，因此人工全膝关节置换术后应立即开始锻炼，可使胶原纤维在关节屈伸方向沉积，从而使关节达到最大的活动范围。另一方面，运动有助于肢体静脉和淋巴的反流，阻止液体反流到细胞外间隙，故能促使伤口周围胶原愈合，减轻疼痛，并使伤口无水肿和渗出，这些均有利于膝关节功能的早期恢复。
术后当天即可进行主动的早期股四头肌及踝关节周围肌肉的功能康复锻炼。主动功能锻炼是在病人能够耐受的情况下，通过循序渐进的过程逐渐恢复关节周围肌肉力量和关节的灵活性，安全性好，运动强度可控制，通过自主功能锻炼，肌肉做功过程中代谢所产生的乳酸和腺苷可刺激肌肉组织血管扩张，改善膝关节周围肌肉的血液循环，有利于肌力的恢复[5]，但术后功能锻炼是一个艰苦的过程，加之手术病人的年龄偏大，体质较弱，对疼痛的耐受程度较低，早期功能锻炼强度很难满足关节手术后功能锻炼的要求，以至影响整个手术效果。被动功能锻炼是通过机器辅助作用下进行的一种锻炼方式，也称为CPM，这种被动运动可以逐渐增加关节的活动范围，防止膝关节屈曲畸形，但对肌肉力量的恢复作用不大，单纯使用CPM，患者会出现股四头肌无力、主动活动受限，关节功能达不到被动活动时的活动范围。因此，通过本组病例观察，我们认为早期主动功能锻炼的同时必须结合持续被动功能锻炼才能达到理想的手术效果。
膝关节置换手术要求在二周内膝关节主动ROM（活动度）需达到90°，如术后第9～10天，屈膝达不到75°～90°、伸膝达不到-5°～-10°，应在全麻或硬膜外麻醉下被动活动膝关节。通过本组病例中可以看出，由于早期刚开展这类手术，缺乏足够的护理经验，对早期主、被动功能锻炼认识不足，不十分了解关节功能锻炼需要达到的要求，因此，早期有22例病人在手术后二周内由于惧怕疼痛及护理指导不到位，膝关节功能只达到0～45°。虽然在后续的功能锻炼中膝关节功能有所改善，但仍有8例病人功能恢复不满意，膝关节出现疼痛及关节僵硬。
[参考文献]
[1] 郭庆升. 膝关节骨性关节炎诊断及治疗[M]. 沈阳：辽宁科技出版社，2006：88-89.
[2] 蒋协远. 骨科临床疗效评价标准[S]. 北京：人民卫生出版社，2005：103-104.
[3] Insall JN，Dorr LD，Scott WN. Rationale of the knee societyclinical rating system[J]. Clin Orthop，1989，248：13-14.
[4] 程剀，李雪平，于俊龙. 全膝关节置换术后的康复治疗要点与相关研究[J]. 中国康复理论与实践，2006，12（10）：875-875.
[5] 吕厚山. 人工关节外科学[M]. 北京：科学出版社，1999：315-316.
（收稿日期：2008-12-04）
