【www.zhangdahai.com--党风廉正工作总结】
【关键词】无框架立体定向技术;钻孔引流术;高血压; 脑出血;护理 【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2010)-01-0042-02
高血压脑出血是一种常见病,发病率高、致残率高、病死率高。在临床上除了保守治疗外,现更多的采用了颅内血肿微创引流术。我院自2003年12月~2008年10月对32例高血压性脑出血患者采用无框架立体定向钻孔引流术治疗,自开展此项技术以来,对脑出血的救治率有了明显上升。现将此项技术的护理体会总结如下。
1 临床资料
本组资料32例,男性20例,女性12例,年龄在52～82岁。发生在基底核区22例,额、丘脑6例,脑叶4例。
2 手术时机
如病情允许,确定手术,尽快做好术前准备立即手术,如已发生脑疝者更应争分夺秒,一般不超过24小时。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前解释 向患者家属详细说明手术的必要性,术前、术后的注意事项以取得家属的密切配合。并签手术知情书。
3.1.2 常规头部备皮 头颅备皮时动作要轻柔避免头部过度翻动,以免加重或再出血。
3.1.3 手术定位 立即做CT,再次明确出血部位、出血量,并用龙胆紫在钻孔部位作标记。
3.1.4 用物准备 手术器械包、微创仪一套、定位仪、引流管、引流袋、安定针剂、利多卡因、注射器、生理盐水、消毒敷料、无菌手套、龙胆紫。
3.2 术中护理
3.2.1 密切观察生命体征,定时测量血压,如手术过程中使用降压药时,应严格控制滴速,使血压控制在一个理想状态。
3.2.2 病人烦躁时遵医嘱给予镇静剂,必要时做好双手约束。
3.2.3 密切配合手术,妥善放置术中所有用物,并呈备用状态,保证手术的顺利进行。
3.2.4 对术中病情变化,监护记录,血肿引流的量、色等均做好详细记录。
3.3 术后护理
3.3.1 意识、瞳孔的观察 意识的变化是判断病情及预后的重要指标。当病人意识状态恶化或出现躁动时,应注意查找原因,是否继续出血、血压高或引流管堵塞等。瞳孔的观察对脑出血尤为重要,应密切观察瞳孔的大小、形态、对光反应。3天后脑水肿逐渐进入高峰期,瞳孔散大、缩小、不等大,对光反应迟钝或无反应,均提示病情有变化,立即报告医师。如一侧瞳孔散大,意识障碍加重,说明仍有脑出血或脑疝的可能。意识、瞳孔的变化往往早于其他生命体征的变化。
3.3.2 生命体征的观察 术后早期病情变化较快,引流后再出血一般发生在术后24小时内。颅内压升高的早期常有轻度的呼吸加快、加深、血压升高等。凡意识障碍加重、心动过缓、呼吸节律及频率改变、持续高热、术后血压升高等,应警惕术后再出血、引流管堵塞、颅内压升高的可能。血压过高亦是导致再出血的原因之一,对血压高且不稳定者,测血压时应做到四定:即定时间、定部位、定体位、定血压计,以保证测量的准确性。高血压脑出血病人因体温中枢受损或术后吸收热,常伴有体温不同程度升高,应做好物理降温。由生命体征的变化可以判断患者病情轻重程度,应认真观察,及时记录病人的生命体征如发现异常应尽早处理。
3.3.3 引流的护理 妥善固定引流管,保持引流管通畅,引流袋应低于穿刺部位20~30 cm,每日更换引流袋,翻身及护理操作时避免牵拉引流管。术后24小时内定时(Q8H)给予尿激酶25000U加入1 mL生理盐水引流管内注入,夹管半小时后开放引流。引流期间注意观察引流液量、颜色、性质,术后引流液一般为淡红色,如有新鲜血液引流出则有再出血的可能;如血量减少后突然出现无色液体则有引流出脑脊液的可能。夹管期间如患者出现意识障碍、烦躁不安,呼吸缓慢、血压升高、心率减慢、双侧瞳孔不等大,则应立即开放引流。根据CT复查结果,调整引流管位置,并观察引流情况,如CT示血肿基本吸收,病情基本稳定后可拔管,(一般术后1周内即可拔管)拔管后用无菌纱布覆盖穿刺部位。
3.3.4 合理安置体位 术后患者取平卧位,头偏向患侧,抬高头部15°~30°,有利静脉回流减轻脑水肿。为防止患者牵拉引流管,必要时予双手约束,床旁加护拦。
3.3.5 保持病室安静、整洁、空气新鲜,减少探视人员。医护人员进入病室都要戴口罩、帽子。室内每日早晚用紫外线照射30分钟。
3.4 术后并发症的预防及护理
3.4.1 肺部感染的预防及护理 因高血压脑出血的病人多为年老体弱者,术后昏迷、卧床,常容易并发肺部感染。首先应该保持呼吸道通畅,及时彻底的吸出口腔及呼吸道分泌物,观察痰液的性质和量。定时翻身拍背,清醒病人鼓励咳嗽咳痰,必要时给予雾化吸入。气管切开病人,定时气管内湿化,严格无菌操作,遵医嘱合理使用抗生素防止肺部感染。
3.4.2 应激性溃疡的预防及处理 应激性溃疡是高血压脑出血术后常见的并发症之一,应及早保留胃管,严密观察病人消化道情况,抽吸胃液观察颜色,注意病人大便颜色、性状,合理使用预防消化道出血的药物。清醒病人应及早进食,留置胃管的病人,应从胃管注入流质饮食,避免刺激性食物及生冷硬食物,以保护胃黏膜。如有出血症状,应立即停止进食或鼻饲,可由胃管注入止血药及保护胃黏膜药。
3.4.3 褥疮的预防及护理 定时给予翻身扣背,保持床单位清洁、干燥,定时按摩长期受压部位及骨隆突处。增强饮养,给病人提供高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食。昏迷病人还可以采用给病人使用气垫床或其他减压措施,防止皮肤完整性受损。
3.5 心理护理 由于高血压脑出血病人病程长,大部分有肢体瘫痪,容易产生焦虑、悲观、失望等心理。病人神志清楚后,要告诉患者在病情稳定时,医护人员和家属会帮助其进行肢体和语言功能锻炼,使其获得心理安慰和支持,使其树立战胜疾病的信心,消除顾虑,保持良好的心理状态,积极配合治疗。要告知其卧床休息及保持情绪稳定的重要性,避免因情绪激动诱发再出血。
3.6 康复护理 高血压脑出血的患者都存在着不同程度的肢体功能障碍或语言功能障碍。故术后尽可能早的功能训练尤为重要。应尽早给患者进行四肢关节的被动运动,恢复期主要帮助病人进行功能训练。不能自主活动的病人,每日定时进行瘫痪肢体活动和按摩。以促进血液循环,预防和减轻肌肉萎缩,维持关节及韧带活动度,原则上先大关节后小关节,幅度由小渐大,时间由短至长,反复训练,促进神经传导功能恢复。平时应将患肢置于功能位。对不全瘫痪的病人,进行被动加主动或独立运动训练。根据病人肌力不同,鼓励病人进行自主运动,循序渐进地进行锻炼。对有语言障碍的患者,应进行语言训练,从单字、单词发音,再到讲短句、短语。可配合实物或图像进行。采取语言、视觉、手势相结合的方法,由单发音到词组或句子,反复给予语言刺激,鼓励病人开口说话。
4 体会
无框架立体定向钻孔引流术是治疗高血压性脑出血行之有效的方法,手术时间短,创伤小,愈合快。尤其适用于高龄和体弱患者,极大的提高了生存率。充分的术前准备,完整的治疗方案严密细致的观察护理,早期的功能锻炼,最大限度地挽救了病人的生命。从而实现生活自理,提高生活质量,重返社会。
参 考 文 献
[1] 张连东,林兆奋,姜颢,等.无框架立体定向钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床分析[J].中国急救医学,2009,29(9):793-796.
[2] 胡春红.颅内微创术30例脑出血术后护理体会[J].中华现代护理学杂志,2005,22(6)36-38.
