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【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-09-0089-01 1 病例资料
1.1 例1 患者30岁,住院号1460。孕3产1,以停经35天,腹痛伴阴道少量流血为主诉于2009年3月18日入院。平素月经规律,末次月经2009年2月13日,3天前感下腹部持续性胀痛,恶心未吐,肛门坠胀,阴道少量流血。既往无特殊病史,避孕套避孕,配偶体健。查体:T:�36.8℃�,P88次/min,R21次/min,BP12/8Kpa,无贫血貌,腹软,下腹部轻压痛,以右侧明显,反跳痛(-),移动性浊音(-)。妇科检查:宫颈轻度糜烂,后穹隆平坦,宫颈摇举痛(+),子宫大小正常,前位,右侧附件区轻压痛,未及明显包块。B超提示:子宫大小正常,内膜线居中,宫腔内未见异常回声,右侧附件区可见1.7cm×1.3cm无回声区,边界清,陶氏腔可见2.8cm×1.3cm无回声区。B超诊断:①右侧附件区囊性肿块(宫外孕?)②陶氏腔积液。阴道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血,血β-HCG1130miu/mL,血常规:白细胞9.8×10�9/mL,,红细胞3.28×10��12�/L,血红蛋白95g/L,血小板258×10�9/L。临床初步诊断:腹腔内出血原因待查:①异位妊娠?②黄体破裂并流产?入院后严密观察病情,考虑患者虽有腹腔内出血,但出血量少,失血征像不明显,且停经时间短,暂给予保守治疗,动态观察B超及β-HCG,3天后(2009年3月21日)再次复查B超提示,宫腔内可见0.8cm×0.7cm无回声区,右侧附件2.2cm×1.7cm无回声区,陶氏腔可见5.7cm×3.7cm无回声区,提示:①宫内类孕囊?②右侧附件囊性肿块(宫外孕?)③陶氏腔积液。血B-HCG2810miu/mL。即行剖腹探查术,术中见腹腔内游离血500mL,子宫大小正常,稍饱满,色泽红润,右侧卵巢5cm×3cm×2cm,卵巢皮质上有一1.0cm×0.5cm破裂口,部分黄体组织裸露外翻,有活动性出血,少许凝血块附着其上,双侧输卵管无扩张充血,左侧卵巢大小正常切除部分卵巢破裂组织,做卵巢修补成形术,清理腹腔未见活动性出血,关腹,取膀胱截石位,行人工流产术,刮出少量绒毛样组织,手术顺利,术后诊断:①宫内早孕;②右侧卵巢黄体破裂. 术后抗感染治疗,腹部切口7天拆线,甲级愈合,痊愈出院.病理检查:①(右侧)卵巢黄体破裂;②(宫腔内)胎盘组织(病理号090235)
1.2 例2 患者36岁 住院号2890。孕4产1,因停经42天下腹痛10天,阴道出血3天于2009年6月15日入院,未次月经2009年5月3日,3天前阴道少量出血,自诉阴道曾排出一烂肉样组织,未送检,有肛门坠胀感,无头晕眼花等不适,既往无特殊病史,未上环。查体:T36.4℃。P90/min R19次/min,BP11.2/7.8Kpa 心肺无异常,移动性浊音(+),妇科检查:外阴护垫中量血迹,宫颈肥大Ⅱ度糜烂,宫口松,子宫前位稍大,轻压痛,右侧附件区可及一鸽蛋大囊性包块,压痛不明显,左侧附件区未及异常,尿妊娠试验弱阳性,B超示:宫腔内可见1.0cm×1.1cm不均回声,右侧附件区可见5.0cm×3.5cm包块,体内回声不均,腹腔可见片状液性暗区,阴道后穹隆穿刺抽出2mL不凝血,门诊以宫外孕待排收入院,术中见盆腹腔积血800mL子宫稍大,表面充血, 双侧输卵管及左卵巢无异常,右侧卵巢有一小孔样裂口,其上附着大量凝血块包括卵巢活动性出血,清除表面凝血块,见卵巢内4cm×3cm×1cm黄色组织,切除部分卵巢组织,3/0合成线间断缝合,关腹,取截石位行人工流产术,刮出10g胚胎样组织,手术顺利,术后诊断:①不全流产;②右侧卵巢黄体破裂。 病理检查:①(右侧)卵巢黄体破裂;②(宫腔内)蜕膜组织及部分胎盘组织 ,病理号(090502)。
2 讨论
正常女性在每个生理周期的第22天左右,相当于排卵后7~8日黄体即已形成,体积和功能达到高峰,直径1cm~2cm外观色黄,达到3cm即形成黄体囊肿,如未受孕黄体则在排卵后9~10日开始退化。如受孕则黄体可继续发育,于妊娠6~7周前产生雌孕激素,以维持妊娠的继续,黄体功能于妊娠10周开始由胎盘取代,黄体即开始萎缩。在早孕期间,由于自主神经紊乱使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强,造成凝血机制障碍呈出血倾向,外伤、性生活,卵巢直接或间接受外力作用,盆腔炎症,卵巢子宫充血等其他原因均可导致黄体破裂。
该二例患者临床较少见,根据临床表现:腹痛、肛门坠胀、尿妊娠试验阳性、后穹隆穿刺抽出不凝血等极易误诊为异位妊娠,术前难以获得正确诊断,黄体破裂合并妊娠与异位妊娠发生内出血难以鉴别,仅靠术中探查和术后病检发现。尤为早早孕患者,术中腹腔内未找到绒毛,一定不要漏掉检查宫腔内,对此类病例借助阴道后穹隆穿刺、动态监测B超、血β-HCG、腹腔镜探查发现内出血,及时手术,避免贻误诊断。
