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电视胸腔镜手术(VATS)是指借助数个小切口连接具有电视影像相结合的内视镜施行的胸腔手术，具有：①创伤小；②痛苦少；③恢复快一般当天可下床，1周出院；④外观美；⑤效果确切，安全可靠。因而近年来在胸外科领域范围运用广泛，特别在自发性气胸的治疗方面取得了满意的效果。本院自2005-2008年应用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸79例，取得了良好的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例79例，男51例，女28例，年龄16~68岁，平均（32.4±3.4）岁，左侧38例，右侧37例，双侧4例，合并血胸6例，其中首发气胸者21例，复发性气胸58例。
1.2 手术方法 本组均行双腔气管插管，静吸复合麻醉，术中单侧肺通气。取健侧卧位(双侧气胸者先行一侧胸腔闭式引流术)。术中胸壁需作3个小切口：第一切口常规选择腋中线第6、7或7、8肋间，切开1.5 cm放置胸腔镜套管(对有胸膜粘连者可先用手指进胸探查，分离粘连，以免损伤粘连的肺组织)，置入胸腔镜进行探查，根据病变部位，决定第二切口部位，一般在腋前线与锁骨中线之间，第4、5肋间作1.5 cm切口，第三个切口在腋后线第5、6肋间，约1.5 cm长，置入操作套管，电凝处理粘连带。术中3个小切口的位置的选择，对手术有很中要的作用，三者应呈三角形分布。置入操作套管后，要有顺序地探查肺组织，重点探查肺上叶尖后段，下叶背段和叶间隙。找到肺大泡或肺漏气处，具体处理方法：①病变基底直径8 cm者，则辅以胸壁小切口(8~10 cm)，完成肺大泡切除碟式成型术。然后用干纱布摩擦壁层胸膜至少许渗血为止，碘伏浸泡胸腔10~15 min，吸尽后于第一切口处放置胸管，术毕。
2 结果�
本组手术时间25~110 min，术中出血15~125 ml，加胸部小切口辅助手术3例，无手术感染及手术死亡，术后胸管在24~48 h内拔除，术后早期均有不同程度的胸痛。胸痛在24~48 h后减轻。住院时间为5~10 d，随诊时间6~24个月，无复发。
3 讨论�
自发性气胸大多为肺大泡破裂所致。常突然发病，通常有胸痛、胸闷气短。呼吸困难等症状，胸部X片或CT表现为肺压缩，胸腔内有气体和(或)液体[1]。病因绝大部分是由先天性或后天性肺大泡破裂引起，以往对自发性气胸的外科治疗相对保守，多采用胸膜腔穿刺或闭式引流术；但复发率高达38%~49%[2]。传统剖胸手术创伤大、出许多、恢复慢、住院时间长，尤其是后外侧切口损伤背阔肌和前锯肌，丧失部分劳动力，难以为患者所接受。由于YATS克服了传统剖胸手术的特点，具有独到的优越性，深受患者欢迎；目前已被公认为是治疗自发性气胸的金标准[3]。因此对于有迁延不愈、反复发作或从事特殊职业者更应积极手术治疗。笔者体会其适应症主要为：①自发性气胸反复发作；②首次发作但持续漏气经闭式引流三天无闭合倾向时；③双侧自发性气胸；④巨型肺大泡占据胸腔50%以上者；⑤合并血胸；⑥妊娠20周以上；⑦年老体弱或合并其他严重疾患者。
3.1 胸腔镜手术切口位置的正确选择对能否顺利进行手术操作至关重要[4]，切口的位置取决于病变的部位、性质和手术方式。原则应是器械之间与胸腔镜之间要保持足够的距离(三角形垒球场)，以防操作时相互阻碍，胸腔镜入口多在腋中线第六、七或七、八肋间，操作孔则在胸腔镜引导下，根据病变的部位选择，使之能从同一方向指向病变处。
3.2 术中探查肺漏气处是手术的关键步骤 Wak-abayashi依据胸部CT和胸腔镜的发现将肺大泡分为4型，其中Ⅱ型(常局限于肺尖部)最为多见，因此肺尖部是重点探查部位，必要时可向胸前内注水鼓肺以明确肺漏气部位[5]。由于肺大泡有可能是多发的，因而探查需按部位进行，对每叶肺均要探查，不能满足于发现一个病变，而将其他病变遗漏，然后肺大泡的位置、大小、多少、术者手术熟练程度、患者经济能力进行综合处理。对单一、基底部窄的大泡用缝扎法，或endo-GIA切割缝合，对多个或基底部较宽的大泡用endo-GIA切割缝合或辅助胸部小切口在直视下直接褥式缝合，注意在缝合大泡时，应在距其基底部1~2 cm处正常肺组织上进行。
3.3 充分松解胸膜肺粘连是保证术后肺不张复张的关键，特别是纵隔面和膈面的粘连应完全松解，但对胸膜顶部的粘连，只要不影响手术操作，不必强求分离粘连，以免发生胸膜顶部血管撕裂造成致命性大出血。
3.4 除孤立性大泡余肺组织正常者外，均同时行胸膜固定术以减少复发机会。胸膜固定术有多种，如壁层胸膜剥脱术，胸膜摩擦法，激光喷射法，滑石粉喷洒法，化学性胸膜粘连法等。笔者认为胸膜摩擦法简便易行，无其他常见并发症，可做首选。本组采用干纱布行胸膜摩擦，摩擦范围包括所有壁层胸膜、膈肌，特别是胸膜顶部，摩擦至组织少许渗血为止。
3.5 由于接受手术者大多为复发或迁延不愈者，胸腔内感染可能性大，故本组均在术中放置碘伏消毒液浸泡胸腔10~15 min，术后加强抗感染治疗，本组无一例术后感染。�
参 考 文 献
［1］ Wakabayashi A.Thoracoscopic technique for management ogiant bullous lung disease.Ann Thorac Surg,1993,102:721.
［2］ 王俊.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994，10(9):589.
［3］ 陈鸿义，王俊，现代胸腔镜外科学.北京人民卫生出版社，1997:93-94.
［4］ 毛志福，高尚志，程邦昌，等.自发性气胸的外科治疗(附29例分析).中华胸心外科杂志，1990，6(3)：157-158.
［5］ 孙晖.胸腔镜胸膜固定术治疗复发性顽固性气胸.中国内镜杂志，2002，8(10)：2.
