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【摘要】 目的 探讨急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效。方法 105例急性非静脉曲张性上消化道出血患者给予急诊内镜治疗,其中喷洒药物止血20例,注射止血22例,钛夹止血63例。结果 105例患者即刻止血率达100%,显效率达98.1%(103/105)。20例喷洒药物止血1次成功17例,3 d内2次成功2例,1例无效改为注射止血成功;22例注射止血1次成功19例,3 d内2次成功1例,2例无效改为钛夹止血成功;63例钛夹止血成功61例,2例无效均为病灶创面>1 cm者,转外科手术治疗。结论 急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血安全有效、方便快捷,具有广阔的应用前景。
【关键词】上消化道出血;内镜;治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科临床危重症之一,病情凶险,不紧急处理常危及患者生命。我院2006年1月至2009年8月采用急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血105例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例患者均符合文献[1]诊断标准,其中男72例,女33例;年龄26~82岁,平均(45.5±3.5)岁;所有病例均以呕血和(或)黑便急诊入院。出血病因:胃溃疡46例(43.8%),十二指肠溃疡53例(50.5%),急性胃黏膜病变6例(5.7%)。出血类型:活动性渗血70例(66.7%),喷血35例(33.3%)。出血量:1000 ml 17例(16.2%),伴有出冷汗、晕厥、血压下降等表现,其中出现失血性休克6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有患者治疗前常规检查心率、血压、血常规、心电图,建立静脉通道,充分扩充血容量,有备血。对心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者,检查中行心电监护并备好抢救药品,以预防可能发生的心脏意外、窒息等并发症。
1.2.2 止血方法 我院主要采取以下三种止血方法:①喷洒药物止血。本组20例为消化性溃疡和急性胃黏膜病变而引起的静脉性渗血,给予8%去甲肾上腺素冰盐水喷洒止血。操作时将内镜送到出血灶处,通过活检孔送入导管,调整导管前端位置,对准出血灶,直视下喷洒药物。留镜观察2~3 min,如仍有出血可再次用同样剂量或半剂量喷洒,直至出血停止;②注射止血。本组22例患者在内镜直视下将内镜注射针经活检孔道插入,距离出血血管周围1~2 mm处,选3~4点注入1‰肾上腺素液,每点注射1~2 ml,总量6~8 ml;③金属钛夹止血。内镜直视下发现病灶后,根据创面大小选择两种规格的夹子,创面直径>l cm用MH-858型夹子,1 cm者,转外科手术治疗。61例钛夹止血成功者术后3~4周复查,夹子均脱落,病灶愈合,随访3~6个月无一例再出血。
3 讨论
急性非静脉曲张性上消化道出血是指发生在屈氏韧 带以上消化道各个部位的非静脉曲张性疾患引起的出血,其发病率占整个上消化道出血的7O%左右[3]。近年来,上消化道出血的临床研究有了较大的进展,特别是内镜技术的普及和各种内镜下止血方法的开展,即刻止血率高达80%~90%,显著降低了手术率及死亡率[4]。本组105例患者即刻止血率达100%,止血显效率为98.1%(103/105),仅2例病灶创面>1 cm需转外科治疗。进一步提示急诊内镜治疗上消化道出血安全有效、方便快捷、创伤性小,是首选治疗方法。文献[4]指出急诊内镜治疗的住院时间、医疗费用都明显低于内科药物治疗和外科手术治疗,内镜治疗的复发出血率、急诊外科手术率及死亡率均显著低于单纯药物治疗。
急诊内镜治疗是指上消化道出血后24~48 h内进行的内镜治疗。严重的急性非静脉曲张性上消化道出血,常来势凶猛,病死率达8%~10%。随着内镜的不断更新,急诊内镜治疗技术的不断提高,急诊内镜治疗现已成为急性上消化道出血的一种安全重要的诊治方法,目前国内已列为首选诊疗方法[4-8]。胃黏膜修复能力很强,如病情不再发展,72 h后黏膜即可自行修复。笔者体会:①在出血 24~48 h内进行内镜检查阳性率高,不必等患者病情稳定、休克纠正后进行,只要建立了静脉通道,在输液或输血的情况下进行检查和治疗病情会很快被控制,尤其对急性大量出血患者,内镜检查和治疗越早越好[5];②内镜操作时患者取头低左侧卧位,经口进镜入食道,先仔细迅速观察易发生出血的食管、胃食管连接部、胃小弯、胃窦部和十二指肠壶腹部,见到新鲜血液和较大的血凝块对诊断极为重要,沿血流方向寻找、对不移动的大血块进行仔细观察,于胃窦部做U型翻转,沿胃小弯向胃角、胃底滑动,以看清整个胃底、贲门和胃食管连接的下部,胃底、胃体、胃大弯显示不清可嘱患者右侧卧位观察。③术中要尽量保持视野清晰[6],充分暴露出血灶。如视野不清晰,可用冰盐水或8%去甲肾上腺素冲洗,可起到收缩血管、止血及清晰视野的作用[7];④根据出血部位的不同、出血范围大小及出血特点不同采取不同的方法治疗。对于局限性的较表浅的黏膜面糜烂或溃疡面渗血可采用局部喷洒药物止血;对于溃疡面显露的小血管出血,采用注射药物止血;对于喷射性活动性出血选择金属钛夹止血,本组钛夹止血63例,成功止血61例(96.8%)。应用钛夹止血时,尽量清晰暴露病变基地部,注意查找血管断端,对于能清晰看到血管显露的出血,止血效果最好。钛夹止血应注意几个要点:①助手必须熟练掌握钛夹器的安装和使用,了解其功能原理,可以在最短时间内准备就绪,配合医生治疗;②内镜操作者充分暴露病变视野,显露出血部位,尽量选择在血管的根部止血;③钛夹张开要充分,只有钛夹双翼完全张开,才能正常发挥夹闭功能;④钛夹与出血病灶的最佳角度为90°[8],若接触角度太小,钛夹易滑脱导致过早脱落而引起再出血。
参 考 文 献
[1] 邓长生.消化疾病急症学.人民卫生出版社,2009:250-254.
[2] 粟雨,付云鹏.上消化道出血内镜治疗的临床疗效观察.吉林医学,2009,30(20):2400-2401.
[3] 王虹.消化系统热点关键词.人民军医出版社,2006:154-155.
[4] 李闻,钟尚志.急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血.中国消化内镜,2007,1(3):54-58.
[5] Tai CM,Huang SP,Wang HP,Lee TC,et al.Highrisk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy:a retrospective analysis.Am J Emerg Med,2007,25(3):273-278
[6] 黎振林.经内镜钛夹钳夹治疗非静脉曲张性消化道出血42例.微创医学,2009,4(2):181.
[7] 檀心广,金玲.经内镜金属钛夹钳夹术治疗非静脉曲张急性消化道出血观察.黑龙江医学,2008,32(11):853-854.
[8] 李芳,刘芳.经内镜钛夹治疗上消化道出血36例分析.现代预防医学,2008,35(9):1755-1761.
